HÍGADO GRASO
Resumen:Esteatosis hepática o hígado Graso: Durante las últimas dos décadas la esteatosis hepática de origen no alcohólico también llamada hígado graso no alcohólica (siglas en inglés NAFLD), alcanzaron proporciones epidémicas y constituyen una de las causas más frecuentes de enfermedad hepática. El termino hígado graso no alcohólico comprende un espectro de una de las causas más frecuentes de enfermedad hepática a nivel mundial. Este espectro de enfermedad hepática puede oscilar entre una simple esteatosis (acumulación de triglicerol en la célula hepática que excede un 5%) a una esteato hepatitis (grasa mas inflamación), a la fibrosis y últimamente a la cirrosis en la ausencia de una ingesta excesiva de alcohol. Esto significa una ingesta de menos de 20gr en la mujer, y 30gr en el hombre. Es fundamental poder diferenciar la existencia de esteatosis hepática no alcoholica como enfgermdad de la simple esteatosis por excesivo deposito de grasa. Debido a que aquellos casos con una fibrosis avanzada tienen un riesgo mayor de desarrollar complicaciones de enfermedad hepatica cronica como ser cirrosis, insuficiencia hepatica y carcinoma hepatocelular. Por ese motivo el poder ir graduando el grado de fibrosis es esencial basado en los examenes del tejido obtenido por biopsia hepatica. Esta ultima tiene conocidas limitaciones y no se realiza con frecuencia. En los últimos 10 años existió un creciente interes de encontrar procedimientos alternativos y no invasivos para la evaluación de la esteaotisis hepatica como enfermedad. Estas tecnicas se vazan en dos enfoques complementarios aunque diferentes que son: por una parte medir los marcadores celicos y el uso de técnicas que incluyen la ecografía, tomografía computada, la resonancia magnética nuclear y por ultimo la elastografia que mide el endurecimiento hepático Existen una considerable diferencia interindividual en relación a la severidad y a los riesgos en cada paciente que pueden estar influenciados por combinaciones genéticas y de factores ambientales La cifra que publica Vernon y colaboradores en la revista médica Alimentary. Pharmacology. Ther.34, 274-285 del 2011 y Alisi y colab en el J Pediatrics, 155, 469 – 474 del 2009 dan una incidencia estimada de 20 a 30% de adultos y 3 a 10 % de niños. Los cambios histológicos (lo que se observa en los tejidos con el microscopio) varían éntrela acumulación en un 5% de los hepatocitos (células hepáticas) que consiste en una simple esteatosis hepática que con el cuidado adecuado retrograda con desaparición del acumulo de grasa en el hígado a una inflamación a veces asociada con fibrosis llamada esteatohepatitis la cual en ocasiones puede progresar a la cirrosis y al adenocarcinoma hepatocelular. Tanto en los niños como en los adultos esto incluye múltiples factores que afectan el desarrollo y el progreso de la enfermedad. El hígado graso no alcohólico esta fuertemente asociado al síndrome metabólico lo que incluye obesidad abdominal, resistencia insulinica, intolerancia a la glucosa (diabetes tipo 2) y a la dislipidemia aterogenica. El estilo de vida con un excesivo sedentarismo y los cambios dietarios producidos en las ultimas décadas han llevado a una prevalencia mayor de obesidad y resistencia insulinica. Con estos antecedentes el hígado graso no alcohólico se ha convertido en la causa mas frecuente de anormalidades de los estudios bioquímicos están basados en 5 variables: 1 síndrome metabólico, 2 diabetes tipo 2, 3 niveles de insulina plasmática en ayunas, 4 transa minazas ast y alt (alanino o aspartato alaninotransferasa) y 5 la relación entre una y otra. En lo que hace a técnicas por imágenes, la elastografia hepática a sido incorporada recientemente lo que en un principio se interpreto como una forma fehaciente de establecer la fibrosis hepática. Actualmente se ha objetado, que presenta un elevado grado de fallas debida a la no aplicación de técnicas correctas en su realización especialmente en pacientes con obesidad y marcado sobrepeso Al comienzo se caracteriza por dos aspectos principales: la presencia de 5 a 10% de contenido graso en el hígado definido como esteatosis y resistencia insulinica. Si bien los mecanismos precisos que llevan a la esteatosis y a la esteatohepatitis no son totalmente conocidos se lo asocia con el síndrome metabólico siendo probable una etapa de inicio común determinantes genéticos epigenéticos y del ambiente como ser ingesta calórica excesiva, por dieta inadecuada, bajos niveles de actividad física. Las etapas iniciales de la esteatosis, como refiere Fabbrini y colab. en su publicación en la revista médica Hepatology 51,679-689 del 2010 y Larte y colab. en el J.Gastroenterology. Hepatol.25, 672-690 del 2010 , no se limita al hígado .Otros tejidos y órganos como el tejido adiposo y el intestino bajo la presión de factores desencadenantes como los genéticos y la dieta contribuyen a la producción y liberación de endotoxinas circulantes, adipoquinas, y otros agentes inflamatorios . Esos factores contribuyen a la resistencia insulínica y acumulación de ácidos grasos que producen stress oxidativo y daño al hígado. Finalmente éste conjunto de factores y de interacciones provocan mecanismos moleculares que activan a las células hepáticas llevando a la fibrosis y al daño multiorgánico que caracteriza el síndrome metabólico diabetes tipo 2 dislipidemia hipertensión y enfermedad cardiovascular. Para el diagnóstico el examen principal es la punción biopsia hepática que permite diferenciar el simple hígado graso de la esteato hepatitis y dentro de ésta categorizar su grado de importancia. Previamente pueden utilizarse otros exámenes no invasivos de naturaleza 1) bioquímica como la determinación en sangre de aminotransferasa (no específico pues pueden bajar sus valores durante el curso de la enfermedad sin tener en cuenta si la fibrosis aumenta o disminuye; de bilirrubina total y fraccionada, otras enzimas como la gamaglutamiltranspeptidasa, y fosfatasa alcalina que pueden estar algo elevadas. 2) ecografía hepática que es el estudio por imágenes más común siendo altamente sensitivo y específico en la detección del hígado graso. La sensibilidad decrece si el hígado contiene más del 30% de grasa o el índice de masa corporal IMC es mayor a 40. 3) elastografía midiendo elasticidad de los tejidos por ultra ecografía determina la presencia de fibrosis. El tratamiento consiste
|
De origen no alcohólico:
El hígado graso no originado por la ingesta de alcohol consiste en un espectro de enfermedad hepática que va desde el simple hígado graso (esteatosis reversible) a la esteatohepatitis (en la que se agrega inflamación) que si progresa con el tiempo puede destruir las células y llevar eventualmente a la fibrosis (endurecimiento), pues el hígado responde al daño de sus células formando bandas de tejido cicatrizal , e ir paulatinamente perdiendo en éstas zona en forma irreversible su capacidad de funcionamiento ( necrosis celular o cirrosis)
Toda las etapas tienen en común la acumulación de grasa en el hígado. La grasa está compuesta por triglicéridos que se acumulan en pequeños glóbulos.
El hígado sano regula el metabolismo graso y es el órgano que más quema la grasa del organismo y la elimina con la bilis.
En algunas estadísticas, la prevalencia del hígado graso oscila entre el 15% al 39%, mientras que la prevalencia de la esteatohepatitis no alcohólica es del 2%. En los últimos años se ha prestado atención a esta entidad. Aproximadamente un 10% de los casos de hígado graso no alcohólico presentan signos histológicos (del tejido del hígado) de esteatohepatitis no alcohólica (NASH), y uno de cada tres casos de NASH progresan a la cirrosis
En forma clásica la afección es mas evidente en la cuarta o quinta década de la vida, en ambos sexos
El hígado graso no de origen alcohólico se piensa que es causado en parte por una alteración en el funcionamiento de la insulina, que lleva a un aumento de sus niveles en sangre y subsiguiente alteración del equilibrio de los lípidos.
Este proceso es probablemente multifactorial e incluye factores genéticos y ambiental.
En una persona con metabolismo normal la insulina es liberada por las células beta del páncreas luego de comer.
Manda señales a distintas células del organismo para permitir que la glucosa penetre en tejidos que son insensibles a la misma, como el músculo y las células grasas. Esta señal permite que las células de estos tejidos conviertan la glucosa en la energía necesaria y la almacene como glucógeno en el hígado para su futura utilización por el organismo, mediante el proceso de oxidación.
En una persona con insulino resistencia el mensaje no alcanza para “abrir” las células a la glucosa y se necesita mayor liberación de insulina por el páncreas lo que puede llevar a la hiperinsulinemia. Si el páncreas no puede compensar este mayor requerimiento se torna insuficiente y transforma el estado de resistencia insulínica en una diabetes tipo 2
Si la insulina no realiza su trabajo la glucosa permanece en el torrente sanguíneo y produce alteraciones y al no hidrolizarse adecuadamente los triglicéridos almacenados, principal constituyente de los tejidos grasos, se elevan los ácidos grasos en la sangre. Como las células de grasa son más resistentes a la insulina que las musculares, cuando hay mucha grasa como en los obesos más resistencia insulinica se provoca.
Las causas de resistencia insulínica no se conocen en la mayoría de los casos.
Algunas condiciones conocidas que están asociadas son: la vida sedentaria , la obesidad especialmente en el abdomen, el llamado síndrome de ovario poliquistico,
algunos fármacos como rifampicina , isoniazida, tamoxifeno, amiodarona, diltiazem, progestágenos, prednisona, la severa pérdida de peso por cirugía bariatrica (para tratamiento quirúrgico de la extrema obesidad) y el stress .
Los criterios diagnósticos para el síndrome de resistencia insulínica son:
- Sobrepeso- obesidad índice de masa corporal mayor o igual a 25 ( el índice de masa corporal se toma dividiendo el peso en Kg. por la altura al cuadrado en metros, La medida del índice de masa corporal puede ser erroneo en atletas o en contextura musculosa.
- elevación de triglicéridos igual o mayor de 150mg./dl.
- Descenso del colesterol HDL.(colesterol bueno pues saca la grasa del organismo).Menos de 40ml. /dl en el hombre y 50 en la mujer.
- Curva de glucemia . Luego de 2 horas de sobrecarga mayor de 140ml. /dl
- hiperinsulinemia. más de 60/pmol/dl en ayunas.
La persona afectada puede no tener síntomas o solo discreto malestar en la zona hepática. Esto último es inespecífico y no significa que este directamente relacionado con una afección del hígado.
La mayoría de los pacientes son asintomático, en algunos casos puede observarse fatiga, moderado dolor abdominal o del cuadrante superior derecho del abdomen. El aumento del tamaño del hígado se ha encontrado hasta en el 25% de los casos manteniendo un borde liso.
Los exámenes bioquímicos que evalúan el comportamiento de las enzimas producidas por la célula hepática como las transaminasas (que no suelen aumentar mas de 2 a 3 veces su nivel normal) y por los canalículos biliares como la enzima fosfatasa alcalina (habitualmente con una elevación menor a 2 veces lo normal) y gama glutamil transpeptidasa, producida por los canalículos biliares), sirven al médico como orientación para establecer el grado de daño producido.
El Hígado graso es una de las causas más frecuentes de aumento de las enzimas transaminasas que se observan en donantes de sangre sanos.
No hay examen de laboratorio que pueda distinguir fehacientemente entre la esteatosis (depósito de grasa en el hígado) y la esteatohepatitis (hígado grasoso alcohólico) no alcohólica.
Ocurre esteatosis cuando se altera la regulación del metabolismo de las grasas. Normalmente los triglicéridos, el mayor componente de grasas en el hígado están derivados de la esterificación de los ácidos grasos que se acumulan dentro de dicho órgano. Su acumulación en el hígado deriva de dos mecanismos: Son transportados al hígado unidos a la albúmina, luego de absorberse en el intestino o por la lipólisis del tejido hepático o son sintetizados dentro del hígado. Los ácidos grasos acumulados dentro del hígado pueden oxidarse dentro de la hipocondría del hepatocito (célula hepática) o esterificarse a triglicéridos. Los triglicéridos son entonces secretados como lipoproteínas de muy baja densidad (V.L.D.L.). La regulación del metabolismo de las grasas puede alterarse por el aumento de la síntesis de los ácidos grasos en el hígado, por disminución de la oxidación de los ácidos grasos en el hígado o por disminución de la síntesis o secreción de los V.L.D.L
En resumen el hígado graso teóricamente puede formarse, al menos, por cuatro mecanismos:
1) aumento de la cantidad de grasa o de ácidos grasos procedentes de la dieta liberados en el hígado;
2) aumento de la síntesis en la célula hepática (mitocondria) de ácidos grasos o disminución de su oxidación;
3) disminución del transporte de triglicéridos del hepatocito al exterior en forma de lipoproteínas de muy baja densidad
4) el exceso de carbohidratos liberados en el hígado que se convierten en ácidos grasos.
Factores de riesgo para una hepatopatía grasa, de origen no alcohólico son: la obesidad, la diabetes tipo 2, la hiperlipemia, la nutrición parenteral total (pasaje de los nutrientes directamente a la circulación evitando su paso por el aparato digestivo) y la utilización de algunas drogas.
El simple Hígado graso no es una enfermedad, pues no hay daño hepático pero puede llevar a la inflamación del órgano, especialmente si no se tratan las causas preexistentes.
Tratamiento:
Una vez que comienza la inflamación del hígado en el hígado graso no alcohólico, esta se perpetúa tanto a nivel extrahepático (composición de la ingesta calórica, exceso de grasas saturadas y grasas trans, disfunción metabólica como la resistencia a la insulina por la cual la insulina no puede ingresar a la célula y cumplir con su función en el metabolismo de los lípidos e hidratos de carbono) como intrahepático, a este nivel la inflamación es una respuesta fisiológica a la injuria de los tejidos que lleva a la secreción de varios mediadores de la inflamación. La persistencia de la actividad inflamatoria en el tiempo resulta en cambios inflamatorios crónicos que aumenta la injuria de los tejidos y puede resultar en un proceso de mecanismo de defensa celular y reparación que contribuye al desarrollo de la esteatohepatits no alcohólica y a la fibrosis del hígado. los desencadenantes de la inflamación intrahepática pueden tener su origen fuera del hígado, como en el tejido adiposo y a respuestas inmunológicas individuales . Las últimas publicaciones del 2017 sugieren que atacando las causas que llevan a la inflamación puede se un enfoque promisorio para el tratamiento, dado que no existe una medicación activa al momento actual.