TRASTORNOS GASTROINTESTINALES DURANTE EL EMBARAZO
Los síntomas provenientes del aparato digestivo son muy frecuentes durante el embarazo. Los niveles aumentados de hormonas femeninas causan o contribuyen a síntomas como sensación de quemazón en abdomen superior, nauseas, vómitos y constipación.
La mayoría de estos trastornos son moderados y responden a simples cambios en la dieta y en el estilo de vida pero en algunos casos los síntomas son más severos y exigen tratamiento médico con medicamentos.
La Oficina que regula al administración de alimentos y medicamentos de los EEUU (Federal Drug Administración) a dividido en cinco categorías A, B, C, D, y X, los diferentes niveles de riesgo que implican los medicamentos que actúan sobre el aparato digestivo durante el embarazo. Considera en el nivel A aquellas drogas que no aumentan el riesgo de anormalidades fetales como lo demostraran estudios clínicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Categoría B con escasa documentación clínica pero sin cambios demostrables en experiencia animales .La categoría D comprende medicamentos contraindicados durante el embarazo pero cuyos beneficios pueden justificar su utilización en determinados casos a pesar de sus potenciales riesgos. La categoría X comprende a drogas (medicamentos) absolutamente contraindicados en ésta circunstancia.
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
La sensación de quemazón y ardor detrás del esternón (hueso localizado en la zona anterior del pecho) se observa en un 40 al 80% de mujeres en algún momento del embarazo. Esto se atribuye a cambios funcionales y estructurales de la unión de esófago con el estómago (esfínter esófago gástrico ) que disminuye su presión debido predominantemente a los niveles aumentados de hormonas femeninas particularmente la progesterona .Los factores mecánicos atribuibles al aumento de peso en el tercer trimestre pueden también contribuir aunque se cree que de menor manera.
Si bien en general esto se normaliza luego del parto ha sido observado que los síntomas de reflujo durante el embarazo aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad esofágica por reflujo es mayor del 30% por lo cual es posible que los cambios funcionales y o estructurales inducidos durante el embarazo pueden subsistir.
Los síntomas clínicos son simulares a los de la población general quemazón y reflujo con agravación de las molestias al acostarse y luego de las comidas.
El tratamiento es en etapas progresivas comenzando con:
1- cambios en la dieta y hábitos de vida. (Recordemos que los alimentos grasos, la menta y los chocolates disminuyen la presión del esfínter gastroesofágico. Puede elevar la cabecera de la cama y evitar adoptar posiciones que aumenten sus molestia) inclinarse hacia adelante realizar esfuerzos que aumenten la presión intraabdominal etc.)Ingerir alimentos de poco volumen y en forma más frecuente evitando toda ingesta sólida 3 horas antes de acostarse.
2- Si los síntomas persisten pueden indicarse antiácidos y sucralfato. Los antiácidos disminuyen la presión del esfínter gastroesofágico y no producir efectos teratogénicos en experimentos con animales. Pueden interferir con la absorción de hierro y en estudios recientes en lauchas preñadas se observó que predispone a alergias alimentarias. Debe evitarse el bicarbonato sódico en cantidad excesiva porque puede inducir alcalosis metabólica sobrecarga de liquido. El tricilicato de magnesio en dosis altas y períodos prolongados puede ocasionar cálculos en el riñón, hipotonía muscular y distrés respiratorio. El sucralfato no se absorbe por lo que no pasa a la sangre y parece seguro FDA categoría B y reduce los síntomas de reflujo en embarazadas.
Si los síntomas no responden a los antiácidos y al sucralfato pueden utilizarse antagonistas de los receptores H2 del ácido como la ranitidina FDA categoría B ,que no han demostrado efectos negativos en el embarazo aunque en un estudio Europeo del año 2005 encontró una incidencia mayor de partos prematuros. Los inhibidores de la bomba de protones que forma el ácido en las células del estómago como el omeprazol Categoría C y el pantoprazol o esomeprazol , categoría B deben ser reservados para casos con síntomas intratables o enfermedad por reflujo complicada. La experimentación animal demostró un aumento de la mortalidad fetal y efecto teratogénico durante su administración prolongada, por otra parte varios ensayos clínicos prospectivos con éstas drogas demostraron su seguridad en el uso humano incluso cuando se inició en el primer trimestre pero en definitiva no hay suficientes datos en humanos para tener conclusiones definitivas al respecto y su utilizaci8ón dependerá de cada caso en particular.
NAUSEAS Y VÓMITOS
Las nauseas afectan del 80 al 90% de las mujeres en algún momento del embarazo acompañándose de vómitos en el 50%. Es más frecuente durante el primer trimestre y varia de moderado a severo y constante (hiperémesis gravídica). Pueden ocasionar adelgazamiento y deshidratación. Su s causas dependen de cambios de la motilidad gástrica que alteran la contractilidad y vaciamiento gástrico alteraciones del sistema vestibular asociado al embarazo, y aspectos del comportamiento y psicológicos.
Reasegurar a la paciente y administrar una dieta de pequeño volumen y más frecuente son las indicaciones iniciales. Hay quienes sugieren la administración de gingibre para aliviar la severidad de las nauseas y la frecuencia del vómito. Si no se toleran líquidos por boca debe ser internada para corregir la deshidratación el desbalance electrolítico.
Como medicación se ha utilizado la vitamina B6 (FDA categoría. A) 10 a 20 mg. Tres veces por día, la metoclorpropamida (FDA cat. B) de bajo riesgo 10 a 20 mg. 4 veces por día, domperidona (FDA cat. C). sin datos sobre seguridad 10 20 mg. por día. Prometazina (FDA cat. C) seguridad no demostrada 12.5mg a 25 mg. por día y hasta corticoides FDA cat C con mayor riesgo de malformaciones y fisura de paladar en el feto.
DISTENSIÓN ABDOMINAL – CONSTIPACIÓN.
La prevalencia de estos síntomas oscila entre un 25 y 40%.
Muchos casos que ya padecen de constipación fuera del embarazo empeoran durante el mismo
Las razones para el aumento de constipación y de la distensión abdominal incluyen modificaciones en la absorción del agua, factores mecánicos, factores dietarios, disminución de la actividad física y particularmente efectos hormonales sobre la motilidad gastrointestinal. Se observa una hipomotilidad del intestino delgado y grueso probablemente debido a los niveles aumentados de progesterona. Si los suplementos con hierro contribuyen a la constipación es un motivo de debate.
Corresponde realizar un a exploración clínica y de laboratorio que incluya determinación de hormonas tiroideas no estando indicada la endoscopía salvo datos fehacientes de enfermedad severa.
Habitualmente se recomienda asegurar suficiente ingesta de líquido y una dieta alta en fibras (parte no digerible de los alimentos presentes en cereales, legumbres y frutas) cuidando de no producir por una ingesta exagerada el aumento de la distensión abdominal.
El tratamiento con medicamentos de la constipación se reserva para casos son síntomas intratables. Algunos laxantes que contienen antroquinonas están contraindicados por su asociación con malformaciones congénita. La lactulosa es de bajo riesgo FDA categoría B pero no hay estudios realizados en humanos. En ocasiones puede provocar distensión del abdomen el docusato sódico FDA categ. C produce alivio sintomático. Si esto no es suficiente puede utilizarse un laxante osmótico como el polietilenglicol y a pesar que la FDA lo clasificara en la cat, C debido a la falta de experiencia en humanos un consenso europeo lo consideró que guarda las características ideales para su utilización en el embarazo. Los laxantes salinos probablemente también sean seguros pero su utilización solo debe ser por tiempos cortos.
ENFERMEDAD HEPÁTICA
Puede dividirse en: a) desórdenes preexistentes, b) coincidentes, c) propios del embarazo
En forma natural los niveles aumentados de hormonas femeninas durante el embarazo afecta la función hepática y la hemodinamia (circulación de la sangre).
Las alteraciones incluyen modificación de substancias químicas producidas por el hígado y los canales que transportan la bilis como ser disminución de la gamaglutamiltranspeptidasa, aumento de la fosfatasa alcalina debido a la producción en la placenta e hipoalbuminemia por el aumento del volumen plasmáticoparticularmente en el tercer trimestre.
Por el contrario los niveles de las transaminasas tanto la (ALT) alanino transaminasa sérica como la (AST) se mantienen en niveles normales. Por lo tanto si éstos niveles como así también la bilirrubina aumentan deberá ser investigado. Pequeñas dilataciones vasculares (telangiectasias) y el eritema palmar (palmas rojizas) que en algunos casos son signos de enfermedad hepática se observan en hasta el 60% durante el embarazo.
EFERMEDADES HEPÁTICAS PROPIAS DEL EMBARAZO,
HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA.
Es la única afección del embarazo asociada a trastornos del aparato gastrointestinal que se observa durante el primer trimestre. En un 6% existen anormalidades en las enzimas hepáticas especialmente en casos de cetonuria severa. Esto se normaliza con la rehidratación.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.
Habitualmente en los últimos meses del embarazo (luego de la semana 30).
Esta enfermedad hepática benigna de causa desconocida desaparece luego del parto espontáneamente.
Se consideran varias causas como responsables, hipersensibilidad genética a las hormonas sexuales, particularmente estrógenos, pero también alteraciones del metabolismo de la progesterona. Esto produciría alteraciones de ciertas proteínas de transporte que a su ves alterarían la excreción de las sales biliares.
El aumento de la concentración de sales biliares causa prurito moderado o severo y en algunos casos ictericia. Las enzimas transaminasas son habitualmente normales y la gamaglutamiltranspeptidasa también es normal en un 70%.
La evolución materna no se modifica pero en un 44% de los casos puede haber un adelanta del parto y en un aprox. 10% de nacidos de madres con colestasis intrahepatica pueden tener alguna morbilidad por lo que se recomienda una estricto monitoreo.
El ácido ursodeoxicólico UDCA FDA cat. B reduce los síntomas maternos del prurito e ictericia.
También puede usarse colesteramina FDA categ. C como alternativa pero puede producir coagulopatia en el infante. En mujeres tratadas con colesteramina deberá suplementarse la dieta con vitaminas A, D, K, pues la unión de la droga con las sales biliares disminuye la concentración de éstas vitaminas.
PRE-ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.
La pre-eclampsia es responsable del 50& de los casos de elevación de las transaminasas durante el embarazo. Esto ocurre en un2 al 8% de los embarazos habitualmente luego del mes 20. Se caracteriza por hipertensión proteinuria y en ocasiones edema y se resuelve espontáneamente luego del parto. La aparición de convulsiones u otros signos neurológicos indican el pasaje de pre-eclampsia a eclampsia. La preclampsia es un síndrome maternal multisistémico desencadenado por una patología placentaria.
El riesgo de padecer de preclampsia aumenta en casos de historia familiar con una condición similar, cuando hay antecedentes de hipertensión, o de otras condicio9nes médicas como diabetes, obesidad, en primíparas, gesta múltiple. . El riesgo también aumenta con la edad.
La función hepática no está modificada. El nivel de las transaminasas en la preclampsia se eleva de 1.5 a 5 veces lo normal. Los niveles de fosfatasa alcalina también pueden aumentar levemente por arriba de lo habitual en el embarazo.
SÍNDROME HELLP SIGLAS EN INGLÉS PARA HEMÓLISIS, ENZIMAS ELEVADAS Y PLAQUETAS DISMINUIDAS.
Se lo considera una entidad clínica en sí misma aunque en el 5 al 10 % con severa pre-eclampsia pueden desarrollarlo.
Ocurre en general durante el segundo o tercer trimestre pero en un 20% de los casos puede ocurrir dos días después del parto especialmente en casos de preclampsia.
Es un desorden multisistémico que comprende cambios en el balance materno- fetal agregación plaquetaria activación de factores de coagulación y disfunción endotelial
Los síntomas clínicos del síndrome son cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico y nauseas.
La única terapia definitiva es la inducción del parto.
En aquellos casos de comienzo temprano, antes de la semana 34 se ha recomendado administrar corticoides para estabilizar las anormalidades en la madre y permitir la maduración del feto.
Se asocia con una mortalidad materna del 1 al 3.5 % y en relación al feto dependerá de su edad gestacional en el momento del parto.
HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO.
Es una afección rara pero severa del último trimestre del embarazo. (1 caso en 10.000 a 15.000).
Se considera que defectos en la madre y en el feto del metabolismo de los ácidos grasos particularmente de una enzima llamada 3-hidroxyacyl- coenzima A dehydrogenasa puede aumentar la acumulación de los ácidos grasos de cadena larga en primer término en el hígado del feto y luego por la circulación al hígado materno causando toxicidad hepática. Los síntomas pueden ser variables desde náuseas, vómitos, dolor abdominal superior, y hemorragia digestiva alta hasta insuficiencia hepática aguda, trastornos de la coagulación y falla multiorgánica. Si se reconoce precozmente y es tratada mediante la inducción del parto la mortalidad materna no alcanza al 5%. Las pacientes en riesgo de desarrollar ésta afección deben ser seguidas de cerca someterse a una dieta alta en hidratos de carbono y baja en grasa y evitar el ayuno.
ENFERMEDAD HEPÁTICA Y DE LA VÍA BILIAR COINCIDENTE CON EL EMBARAZO.
La enfermedad de la vesícula biliar tiene una incidencia de 0.3 al 0.5% durante el embarazo es la segunda causa más frecuente de cirugía no obstétrica. El embarazo en si mismo, una historia conocida de enfermedad vesicular
Obesidad como así también recibir suplementos con hierro, mayor edad, colesterol elevado, aumento de peso prenatal y niveles de leptina elevados.
Los síntomas no difieren con los de las pacientes no embarazadas consistentes en dolor abdominal punzante en la fosa ilíaca derecha, nauseas y vómitos ,intolerancia a las grasas y fiebre.
El tratamiento de elección para mujeres embarazadas con litiasis sintomática especialmente durante el primer trimestre es conservador. En la etapa aguda incluye la supresión de la alimentación oral, analgésicos y antibióticos. En casos recurrentes la colecistectomía laparoscópica diferida al segundo trimestre es la terapéutica de elección si es posible.
Hay datos acumulados que sugieren que el tratamiento conservador aumentaría los riesgos de recurrencias previas al parto, partos antes de término, y pancreatitis biliar mientras que el tratamiento quirúrgico aumentaría el riesgo de contracciones uterinas antes de término.
HEPATITIS AGUDA.
Es la causa más común de ictericia durante el embarazo. El embarazo no empeora la evolución de la hepatitis. Si se adquiere la infección en el tercer trimestre.
Medicamentos y Embarazo
Si bien como regla general no se recomienda la ingesta de medicamentos o sea drogas farmacéuticas activas durante el embarazo y en especial durante el primer trimestre época en la cual se realiza la organogenesis o sea la formación de los órganos en el embrión , se consideran diferentes categorías de riesgo a saber:
Categoría A , cuando en estudios clínicos controlados en mujeres no demostraron riego fetal durante el primer trimestre del embarazo y no hubo evidencia de riego después.
Categoría B , Estudios controlados de reproducción en animales no demostraron riesgo fetal. No hay estudios controlados en mujeres embarazadas.
Categoría C, Estudios en animales revelaron efectos adversos para el feto tanto de tipo teratogénico ( formación de tumores ) o dañinos para el embrión).No hay estudios controlados en mujeres o en animales de experimentación. Administrar solo si el potencial beneficio supera el potencial riesgo fetal.
Categoría D, Hay positivas evidencias de riesgo fetal . Solo es aceptable administrarla en situaciones de riesgo de vida en una enfermedad para la cual no hay otra droga más segura para utilizar.
La ingesta de alcohol aún en dosis moderadas está contraindicado durante el embarazo. especialmente en las primeras semanas.
El tabaco aumenta la incidencia de abortos y el trabajo de parteo prematuro y retarda el +crecimiento fetal.