ENFERMEDAD DE BARRETT
Definición:
El Esófago de Barrett, es un cambio de cualquier extensión del epitelio esofágico de tipo escamoso normal de esófago que es reemplazado por un epitelio columnar con metaplasia intestinal por su exposición continua al ácido del contenido gástrico. Estos cambios con el tiempo pueden progresar a una displasia de bajo grado, luego displasia de alto grado y finalmente en un bajo porcentaje de casos a una adeno carcinoma, de ahí la necesidad de controles frecuentes en estos pacientes.
Esto puede ser reconocido en la endoscopía, en el que se confirma la existencia de metaplasia intestinal mediante la biopsia del esófago tubular ( ocho tomas en distintos cuadrantes ) y en el que se excluye la metaplasia intestinal en el cardias; alteración con un significado mucho menos definido.
La metaplasia intestinal del esófago requiere cuidadoso control para observar la presencia de displasia que a su vez lleva a transformaciones neoplásicas que ocurren en un aprox. 0,5 %.
Se habla de Barrett “con segmento corto” cuando la metaplasia intestinal del esófago distal es menor a tres centímetros de extensión. Este Barrett de segmento corto debe ser diferenciada de la metaplasia intestinal del cardias gástrico, lesión del estómago con un significado mucho menos definido.
La definición y por lo tanto el diagnóstico de Barrett puede ser algo distinto en distintos países. En los EE.UU….. se define como el desplazamiento del epitelio escamoso – columnar de la unión esófago gástrica con evidencia histológica de metaplasia intestinal en la biopsia de la zona.
La definición de la Sociedad Británica de Gastroenterología define al Barrett como un área visualizada por endoscopía por arriba de la unión esófago gástrica de coloración asalmonada sugerente de Barrett apoyada por el hallazgo de un epitelio columnar en el estudio histológico de las biopsias. No requiere la presencia de metaplasia intestinal.
De todos modos hay acuerdo que el Barrett resulta de cambios metaplásicos en el que el epitelio escamoso estratificado normal del esófago distal está reemplazado por epitelio columnar.
Tal es así, que en los EE.UU… el esófago de Barret se define como el desplazamiento de la unión del epitelio escamoso y columnar que delimitaría el final del epitelio esofágico y el comienzo del estomago, con la evidencia histológica de la existencia de la metaplasia intestinal en las tomas de biopsia. la sociedad británica de gastroenterología define en cambio al barret como un área endoscopica por encima de la unión esófago gástrica que se observa con una mucosa roja asalmonada y que esta apoyada en el hallazgo de una mucosa columnar en esa zona que no es propia del esófago. De acuerdo a esta definición las áreas de metaplasia intestinal aunque comúnmente presentes no son un requisito para el diagnostico del esófago de Barrett.
Se considera que la injuria a la mucosa esofágica por reflujo ácido del estómago es necesaria para el desarrollo del Barrett. Teniendo presente que esta afección es una de las principales causas predisponentes al adeno carcinoma de esófago la definición británica significa que la sola presencia de mucosa glandular en el esófago en aquellas personas predispuestas pueden llegar a presentar un cáncer de esófago.
En estudios clínicos de seguimiento en más de 700 pacientes durante un promedio de 12 años dos grupos o sea uno solo con presencia de epitelio columnar sin metaplasia intestinal y otro con metaplasia intestinal la aparición de un adenocarcinoma no mostró una significación estadística diferente entre los dos grupos (sin metaplasia ( 3.6% ) y con metaplasia ( 4.1% )
Esto podría atribuirse a la tampoco bien aclarada situación del aumento de la permeabilidad al ácido de los pacientes con Barrett.
En el año 2013 diferentes estudios clínicos han contribuido al conocimiento constantemente evolutivo de esta patogenia, el resultado de los tratamientos y los requerimientos de la vigilancia de los pacientes con esófago de Barrett todo esto debido por el actual conocimiento de que esta afección es el factor de riesgo mas importante en el desarrollo del adeno carcino de esófago que esta aumentando su incidencia en los países del mundo occidental durante las ultimas décadas
Algunos estudios sugieren una tendencia familiar a la enfermedad por reflujo y al Barrett aunque no se hallan identificado un gen causal único.
La presencia en el estómago del Helicobacter pylori que en algunas circunstancias se lo ha vinculado al cáncer gástrico no tiene un rol definido en el desarrollo de la metaplasia intestinal.. Se ha postulado que la bacteria podría incluso tener un rol protectivo en la enfermedad por reflujo al disminuir la acidez gástrica.
Se ha postulado que la obesidad aumenta el reflujo gastroesofágico y podría predisponer un Barrett pero el índice de masa corporal no parece estar asociado a ello en cambio si la obesidad a nivel abdominal con aumento significativo de la circunferencia abdominal
En lo que hace a prevención del Barrett hay estudios epidemiológicos que encontraron que la utilización de aspirinas y anti inflamatorios no esteroideos, especialmente los COX2 específicos, podrían estar asociados a una incidencia menor de cáncer de esófago
Durante las tres últimas décadas la incidencia de ésta enfermedad aumentó en el mundo occidental y actualmente se calcula una incidencia anual del 0.5 % con un 5% de casos que evolucionaran al adenocarcinoma. Se conoce que éste es un proceso gradual que progresa de metaplasia intestinal sin displasia , a con displasia de bajo grado, luego de alto grado y finalmente al adenocarcinoma.
Por esta razón se recomienda realizar endoscopías de control con extensa toma de biopsias para detectar cambios precoces para iniciar tratamiento antes de la aparición de un adeno carcinoma invasivo. La interpretación de las muestra de biopsia pueden estar expuestas a errores de interpretación personal por parte del médico especialista que las analiza (patólogo) como en la obtención de las muestras.
En los últimos tiempos se han utilizado marcadores biológicos a utilizarse en forma combinada con la histología (estudio del tejido obtenido por biopsia) y poder separar cada caso en relación al riesgo de contraer cáncer.
Se empleo citometría de flujo en la determinación de pleoidea y la expresión Ki67…y p53…Estos dos biomarcadores últimos de acuerdo a distintas investigaciones se asocian con un riesgo mayor de progresión en el Barrett.
Los pacientes con síntomas crónicos de enfermedad por reflujo, son los más predispuestos a tener Barrett por lo que deben ser estudiados endoscópicamente.
No se conoce la historia natural del BE asintomático por lo cual el seguimiento médico se establece basado en la edad, la comprensión del paciente del proceso y las limitación para la detección del cáncer.
Hay que tener presente que en muchos casos no hay síntomas de reflujo lo cual en un reciente estudio realizado en Suecia alcanzaba el 46%.
No hay factores de riesgo conocido que identifiquen a personas asintomáticas con Enfermedad de Barrett lo cual es necesario para la vigilancia (screening) sea efectivo.
Existen evidencias que sugieren que cuanto más prolongada sea la duración de los síntomas de reflujo, mayor es la prevalencia del esófago de Barrett.
Existe un continuado debate referente al origen del epitelio columnar anormal. Un grupo de especialistas considera que puede ser un simple reemplazo del epitelio columnar de la mucosa gástrica adyacente debido a un rápido turnover en comparación con el lento turnover del epitelio escamoso, otros creen que es una verdadera metaplasia de las células madres del esófago. Estos mismos autores consideran que la patología en el Barrett es un proceso secuencial: el epitelio escamoso del esófago es reemplazado con células indiferenciadas que luego se hacen diferenciadas al estar la mucosa sometida al daño crónico que le produce el reflujo gastro-esofágico. A pesar que el reflujo gástrico es un factor primordial en esta afección, el reflujo biliar tiene efectos similares y es posible considerar un rol sinérgico para la bilis.
No todo es conocido hasta el momento pues puede no existir un epitelio de Barrett en personas con significativo reflujo gastro-esofágico y pacientes con gastrectomías que suelen tener marcado reflujo biliar no suelen tener Barrett.
El diagnóstico requiere mediante el examen endoscopico la obtención de biopsias (una minúscula parte del tejido esofágico) de la mucosa que se observa anormal, para documentar la metaplasma intestinal y detectar displasia.
La displasia puede ser considerada como la expresión histológica (de lo tejidos) de una alteración genética que favorece el crecimiento celular y la neoplasia. El medico patólogo (medico que interpreta las biopsias) diagnostica displasia cuando reconoce una constelación de anormalidades celulares como ser, mitosis atípicas (divisiones celulares) entre otras cosas. Estas anormalidades sugieren que los tejidos han padecido un daño genético, resultando en una proliferación de células con diferenciación anormal y predisposición a malignizarse. La displasia se caracteriza de bajo grado o de alto grado dependiendo del grado de las anormalidades histológicas, siendo las anormalidades mas pronunciadas reflejo de un daño genético mayor y mayor potencial para la carcinogénesis. Los grados leves de displasia pueden verse en otras condiciones no neoplásicas como ser regeneración normal en respuesta a la injuria por lo cual puede ser difícil para el patólogo distinguir la displasia de bajo grado en el Barrett de los cambios reactivos causados por la esofagitis por reflujo.
El endoscopista debe identificar la unión del epitelio escamoso columnar y la unión esófago gástrica. Debido a que otras alteraciones como la esofagitis erosiva o el eritema del esófago pueden confundirse visualmente con un Barrett, es esencial la realización de biopsias múltiples, pero ante debe esperarse la curación de la esofagitis.
La observación de displasia en la muestra obtenida aún la denominada leve es el mejor indicador del riesgo de cáncer.
El cáncer de esófago esta aumentando su incidencia en el mundo occidental con pronósticos desfavorables al momento actual.
Existe evidencia irrebatible de que el barret es un precursor en el desarrollo de este tumor. La progresion adeno carcinoma se considera que es debida a una secuencia de cambios que comprenden A: barret sin displasia B: displasia de bajo grado C: displasia de alto grado y finalmente progresión al adeno carcinoma. El seguimiento del grado de displasia continua siendo fundamental en estos pacientes pues permite detectar el diagnostico del cáncer en una etapa inicial lo que lleva a mejor pronostico de vida. Existen guías de tratamiento de la sociedad americana de gastroenterología que recomiendan observación endoscopica a intervalos de tres a cinco años para pacientes sin displasia; de 6 a 12 meses con displasia de bajo grado y de cada 3 meses para pacientes con displasia de alto grado. Pero aun no hay consensos definitivos para establecer el tiempo del seguimiento endoscopico en aquellos pacientes con displasia de alto grado y cáncer intramucoso que han recibido terapias exitosas de erradicación endoscopica
Los intervalos del seguimiento endoscópico dependerá del grado de displasia (displasia es un cambio en la citología y en la arquitectura de las glándulas metaplásicas y es la primera etapa del proceso neoplásico). Como existe un considerable grado de variación por parte del observador (Patólogo) en el diagnóstico y graduación de la displasia, especialmente en los casos de displasia leve, hay quienes recomiendan de ser posible la observación de cambios moleculares como ser genes tumorales detectables con técnicas inmunohistoquímicas.
El intervalo del seguimiento endoscópico es más prolongado en la ausencia de displasia en dos endoscopias consecutivas pudiendo alcanzar a tres años.
Tratamiento
Teniendo presente que el reflujo ácido es uno de los mayores contribuyentes al epitelio del esófago de Barrett, la mayor parte de los tratamientos se focalizan en el bloqueo del ácido o incluso en la cirugía antireflujo. Peo al momento actual no hay estudios prospectivos que demuestren que controlando los síntomas de reflujo e incluso la esofagitis prevenga el esófago de Barrett o su temible aunque poco frecuente complicación displasia y carcinoma.
Se han desarrollado diferentes técnicas endoscópicas para remover el epitelio de Barrett en el esófago y con ello alejar la posibilidad de complicaciones.
Estas consisten en técnicas térmicas como electrocoagulación múltiple, y técnicas ni térmicas como foto dinámicas, resección endoscópica, y crioterapia. láser y ablación por radiofrecuencia.
En un trabajo recientemente publicado por Overholt, B.F. en un estudio randomizado, multicéntrico en 208 pacientes con displasia de alto grado y Barrett que fueron tratados al azar solo con un inhibidor de la bomba del estómago que forma ácido (omeprazol) o con terapia foto dinámica más omeprazol, en el grupo con terapia foto dinámica la eliminación de la displasia a los 5 años fue del 77% versus el 38% en el otro grupo. Del mismo modo la progresión al cáncer fue significativamente menor (15) en el grupo tratado con técnicas foto dinámicas en relación con el grupo tratado solo con omeprazol (29%).
Unas de las limitaciones de la terapia foto dinámica es formación de estructuras en el esófago que típicamente se desarrollan al mes del procedimiento.