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Afecciones por trastornos funcionales del aparato digestivo

 

STRESS Y APARATO DIGESTIVO

 

El sistema nervioso entérico

El sistema nervioso entérico y la neurogastroenterología (definida como la neurología del tracto gastrointestinal, hígado, vía biliar y páncreas que provee el control de la digestión a través del sistema nervioso entérico).

La digestión está controlada por la integración de múltiples señales del sistema nervioso entérico (del intestino) y del sistema nervioso central. Además la coordinación neural (nervios) y endocrina (hormonas de secreción externas o internas) es constante y difiere en los distintos lugares del aparato digestivo.

El tracto digestivo se diferencia de todos los otros órganos periféricos en que tiene un extenso sistema nervioso propio llamado el sistema nervioso entérico, el que controla la función del intestino aún cuando esté completamente separado del sistema nervioso central. A pesar de ello no es un sistema nervioso autónomo. El control neuronal de las funciones del aparato digestivo es un sistema integrado que comprende interacciones entre reflejos entéricos locales, reflejos que pasan por los ganglios simpáticos y reflejos que pasan del intestino y vuelven por el sistema nervioso central. Por todo esto la vinculación de la función digestiva con os aspectos emocionales adquieren singular importancia y forman parte del gran capítulo de las alteraciones funcionales del aparato digestivo.

EL STRESS,  es una parte normal de la vida que puede ya sea ayudar  en aprender y crecer o crear significativos problemas ,PUEDE INTERPRETARSE COMO un disturbio del equilibrio , o balance del organismo que puede ser provocado por situaciones físicas (enfermedades) o psicológicas por ejemplo el temor de tener necesidad de una evacuación intestinal explosiva al salir de su casa por la mañana y estar conduciendo en una autopista congestionada, o a un ataque de dolor abdominal durante UNA REUNIÓN importante de trabajo.

La respuesta al mismo depende en gran parte de la naturaleza de cada persona pues lo que constituye una situación de stress insufrible en una pasa desapercibido en otra.

El stess prolongado, no interrumpido, no esperado y no manejable por lapersona sin correspondiente ayuda es el tipo de stress más  dañino.

El  stress exacerba la sensibilidad visceral especialmente en aquellas que padecen de hipersensibilidad visceral. Dicha hipersensibilidad es una característica de los trastornos funcionales del aparato digestivo especialmente del llamado síndrome de intestino irritable.. Consiste en una respuesta exagerada de la vísceras (intestino, estómago esófago) a eventos inclusive normales y logra  modificar las respuesta biológica que son la manera que los nervios del intestino interrelacionan con los nervios del cerebro y  sus neuro transmisores (transmisores nerviosos) responsables de modular  funciones del aparato gastrointestinal  como ser las contracciones musculares y la secreción de fluidos y  mucus.

Además del tratamiento con medicamentos (fármacos) son aconsejables modificaciones en los hábitos higiénico-dietéticos

En relación a la dieta debe incrementarse paulatinamente el consumo de fibras (material no digerible de la dieta) como ser cereales frutas y legumbres en aquellos que no manifiestan intolerancia a las mismas, Su  incremento brusco puede producir gases o distensión molesta del abdomen.

Evitar excesivos lácteos y condimentos como orégano, laurel, ajo, cebolla, sorbitol (edulcorantes) y  de alcohol o café.

Realizar ingestas de poco volumen y más frecuentes.

El uso excesivo de laxantes puede agravar los síntomas de estreñimiento como así también algunos medicamentos como calcio, aluminio (antiácidos) antiespasmódicos administrados en forma reiterada.

Realizar ejercicios físicos periódicos

 

ETAPAS DIAGNOSTICAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DEL INTESTINO

 

Los trastornos del intestino llamados funcionales (T F I) son un grupo de desórdenes asociados con síntomas del tracto digestivo bajo en los cuales las investigaciones médicas realizadas no demostraron una causa orgánica o sea una alteración de las estructuras del organismo

 

Se incluyen en este grupo de afecciones el Síndrome del intestino irritable (SII), diarreas funcionales, constipación funcional y distensión abdominal funcional.

 

El  SII afecta entre el 5 y el 20% de la población general y probablemente sea la causa más frecuente de consulta al gastroenterólogo.

 

Los trastornos funcionales son más comunes en mujeres que en varones y suelen disminuir con la edad, a pesar que muchas personas mayores también los padecen.

 

Estas afecciones tienen un gran impacto económico y social por su alta prevalencia y características crónicas y recurrentes.

 

Además de los síntomas a nivel gastrointestinal  también están vinculadas con diversas somatizaciones  extraintestinales como ser dolor de espalda, cefalea y síntomas genitourinarios entre otros,

 

Es necesario saber  identificar aquellas afecciones  que con iguales manifestaciones   padecen  una enfermedad orgánica. Como ser las afecciones inflamatorias del colon, el  cáncer de colon, la enfermedad celíaca, los  trastornos de la motilidad,  o la mal absorción de sales biliares.

 

Los trastornos gastrointestinales funcionales al no presentar alteraciones de laboratorio o provenientes  de imágenes que permitan el diagnóstico,  solo pueden sustentarse en los síntomas.

 

Los primeros criterios establecidos fueron los de Manning en 1978 seguidos por los de Roma en 1990 luego los criterios de Roma 2 en 1999 y los actuales de Roma 3 del 2007.

Existe considerable variedad en los síntomas en el tiempo y pacientes con síntomas predominantes de SII en un momento pueden tener síntomas funcionales provenientes del aparato digestivo superior un tiempo después.  Este hecho es un elemento más a favor del posible origen funcional de la sintomatología.

Los criterios de Roma 3 para el SII exigen que el comienzo de los síntomas hayan comenzado al menos seis meses antes, y hayan estado presentes tres días o más por mes antes del diagnóstico. Estas condiciones  diferencian al SII de alteraciones pasajeras y demuestra actividad actual.

 

Síndrome del Intestino Irritable

(Más información - Como se enferma) (Mas Información - Como se cura)

 

Los criterios diagnósticos de Roma 3 incluyen dolor abdominal recurrente o malestar asociado con hábito intestinal alterado con deposiciones blandas, duras o deshechas, estreñimiento al defecar, urgencia defecatoria, sensación de evacuación incompleta, pasaje de moco y distensión abdominal. Cuento más síntomas tenga el paciente más probablemente el diagnóstico es un SII

Puede observarse superposición de síntomas con la dispepsia  funcional por lo cual síntomas de  náuseas, dolor abdominal,  saciedad temprana y plenitud luego de comer son comunes en pacientes con SII.  Desordenes psiquiátricos como depresión, ansiedad  y somatización de malestares extraintestinales. también se asocian al Síndrome del Intestino Irritable.

 

Distensión abdominal Funcional

 

Es la presencia tanto de una sensación recurrente de distensión o signos de distensión abdominal visible. sin otros criterios propios de  la dispepsia funcional. En algunos casos puede observarse el aumento de la circunferencia abdominal luego de la ingesta.

 

Constipación Funcional

 

Debe evaluarse lo que el paciente entiende por constipación. El criterio diagnóstico aceptado para constipación funcional requiere dos o más de los siguientes síntomas. A) un 25% de evacuaciones estreñidas y difíciles, B) pasaje de heces sólidas pequeñas ,caprinas (forma de las heces de las cabras), C) sensación de evacuación incompleta, D) sensación de obstrucción anorectal y F) una evacuación intestinal de menos de tres veces por semana.

 

Diarrea Funcional

 

Se caracteriza por el pasaje de materia fecal blanda, no formada, o acuosa en ausencia de dolor o malestar abdominal.

Exige una evaluación más completa pues debido a que enfermedades orgánicas como enfermedad inflamatoria, colitis microscópica y mal absorción de sales biliares tienen síntomas similares.

 

Sindrome de dolor abdominal funcional

 

En los criterios de Roma ·3 no se lo incluye dentro de las alteraciones funcionales del intestino pues se lo considera una identidad por si sola, en ocasiones asociada con complejos problemas psiquiátricos. Se caracteriza por dolor constante o casi constante en el abdomen no relacionado con los alimentos o la defecación.

Exige concentrarse en una adecuada relación médico paciente.

 

Diagnóstico

 

La evidencia apoya la utilización de criterios basados en el diagnóstico.

La utilización de los criterios de Roma 1 y 2 en ausencia de de síntomas o signos de alarma se han demostrado razonablemente sensitivos, altamente específicos y con un valor predictivo positivo de cerca del 100%   .

 

También parece ser un diagnóstico seguro pues se mantiene estable en el tiempo con pocos casos que hayan requerido ser posteriormente modificados luego de dos años. Los estudios que avalan éstos datos son escasos y se requiere más información al respecto.

 

Cuando no existen signos o síntomas de alarma de y se cumplen con los criterios  de Roma el diagnóstico parecería estar asegurado.

Se consideran como elementos de alarma que requieren nuevos exámenes diagnósticos: A) comienzo de los síntomas en pacientes mayores de 50 años.

 B) Sangre en materia fecal, C) Pérdida de peso no intencional, D) Una historia familiar de cáncer de colon, D Síntomas que lo despiertan por la noche.

La diarrea por si misma no se considera un signo de alarma pero su existencia reasocia con una mayor posibilidad de encontrar una enfermedad orgánica.

 

Investigaciones de Laboratorio

 El hemograma completo, determinación de proteína C reactiva, eritrosedimentación, análisis de hormonas tiroideas,  sangre oculta en materia fecal y exámenes para huevos y parásitos en materia fecal son determinaciones de rutina en éstos casos. Marcadores en materia fecal de inflamación como la calprotectina y lactoferrina  que requieren de laboratorios especializados colaboran en diferenciar el SII de enfermedades orgánicas

 

 Enfermedad Celíaca

 

La enfermedad celíaca puede presentarse con hallazgos compatibles con el SII por lo cual su sospecha requiere determinar anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa los que son altamente específicos en casos de enfermedad celíaca.

 

Exámenes de Colon

 

Un 50% de los pacientes con SII requieren un exámen del colon especialmente si son mayores de 45 años en un primer lugar mediante una videoendoscopía con mayor capacidad para  determinar pequeños cambios de la mucosa (pólipos milimétricos) o por una radiografía de colon por enema. Estos exámenes además de ser parte de la evaluación temprana del cáncer de colon también en ocasiones sirven para reasegurar al paciente de la no existencia de enfermedades orgánicas.

En general la endoscopía no es un exámen a solicitar en la primera entrevista del paciente salvo la existencia de un riesgo aumentado para cáncer o en presencia de elementos de alarma.

 

Ecografía abdominal

 

Puede detectar alguna  anormalidad no vinculada al SII por lo que en general salvo que el paciente manifieste gran preocupación por su condición no es habitualmente necesario  

 

Sobrecarga Bacteriana del Intestino Delgado

 

Se ha propuesto detectar sobrecarga bacteriana del intestino delgado mediante el test de lactulosa en aire espirado en pacientes con enfermedad gastrointestinal funcional por la modesta reduci+on sintomática luego del tratamiento con antibióticos no absorbibles.

Este hecho no ha sido corroborado al correlacionar estudios específicos de cultivos bacterianos de aspirado yeyunal con síntomas.

 

Investigaciones especiales

 

Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal y la hipersensibilidad visceral con consideradas como factores predominantes en pacientes con TFI pero los métodos de evaluación son en general propios de la  investigación académica.

 

En muchos casos los síntomas aumentan luego de la ingesta por lo cual los correlacionan con la comida. Por lo cual se ha sugerido que las alergia alimentaria o inmunológica tienen un importante rol.

Los mecanismos de alergia alimentaria pueden ser mediados por anticuerpos IGE o IGG pudiendo lograrse mejoría mediante la exclusión de los alimentos provocadores. Pero al momento actual no hay suficiente evidencia como para aconsejar testificación de rutina para alergia a alimentos.

 

Conclusión

 

 Para la mayoría de los pacientes con síntomas sugerentes de TFI  la historia clínica detallada confirmando la presencia de síntomas positivos según los criterios aceptados por consenso junto con ausencia de signos o sintomas de alarma y resultados de laboratorio normales es habitualmente suficiente para el diagnóstico.

Es necesario reasegurar al paciente con una adecuada explicación sobre el significado de éstas afecciones funcionales y tratarlo si es necesario de acuerdo a los síntomas.

Si existen signos de alarma o se observaron alteración en los exámenes practicados

deberán  excluirse afecciones orgánicas.

 


 

OTROS CONSIDERANDOS DE LAS AFECCIONES funcionales del aparato digestivo

 

Los trastornos funcionales del aparato digestivo comprenden un grupo de desórdenes que tienen en común modificaciones en el comportamiento de los nervios y músculos que permiten el normal desempeño de este aparato.

 

Los nervios que controlan el funcionamiento de estos órganos no solo se localizan en el propio aparato digestivo, sinó también en la médula espinal y el cerebro.

 

Estos trastornos funcionales afectan a millones de personas de todas las edades, tanto hombres como mujeres y niños, manifestándose por síntomas diversos de distinta magnitud los que pueden interferir  en grado variable en sus aspectos sociales, emocionales, familiares y laborales de estas personas.

 

Son la causa mas común de consulta al médico de atención primaria por razones dependientes del aparato digestivo e insiden en forma marcada en los costos laborales y del sistema de salud.

 

A diferencia de las enfermedades llamadas orgánicas, en las que existen cambios de las estructuras de los distintos órganos y que pueden diagnosticarse a través de exámenes de laboratorio, radiografías, endoscopías, estudio de los tejidos (histología) o exámenes de mayor complejidad como tomografías computadas y resonancia magnética, en las afecciones funcionales, ninguna de estas tradicionales formas diagnósticas contribuyen al diagnóstico. Es así que solo puede conocerse su existencia a través de los síntomas (lo que la persona siente subjetivamente) y  que  llevan a la consulta.

 

La necesidad de definir y clasificar estos síntomas ha motivado a la comunidad científica a establecer criterios para su diagnóstico.

 

Una dificultad agregada para el enfoque médico adecuado es que mucho de los síntomas que manifiestan las personas que padecen de trastornos llamados orgánicos, por existir una anormalidad evidenciable a través de los métodos de diagnóstico, también se observan en las alteraciones funcionales.

 

Corresponde al médico valorar aquellos factores que pueden constituir un riesgo de la existencia de una enfermedad orgánica y realizar los exámenes indicados para determinarlo. Los signos y sintomas a tener en cuenta son:

sangre oculta o manifiesta en materia fecal; antecedentes familiares de cancer de colon o de trastornos inflamatorios del colon; anemia; perdida de peso; la aparición de constipación reciente en personas de edad , entre otros.

 

El conocimiento de la existencia de estas alteraciones del aparato digestivo es de larga data. En 1849 en médico inglés, W. Cumming se preguntaba sin poder exlicarselo, como el intestino podía estar por momentos constipado y en otro momento tener deposiciones blandas o diarreicas en el mismo paciente. Muchos de sus preguntas  aún siguen sin respuesta. Tal es así, que en los siguientes 120 años se realizaron pocos progresos.

 

El primer intento para clasificar los trastornos funcionales del aparato digestivo aparece en la publicación de W. Grant Thompson sobre el colon irritable en 1979 El año anterior un grupo de investigadores determinaros mediante un cuestionario seis de quince síntomas mas comunes en pacientes con síndrome de intestino irritable, diferenciándolo de las alteraciones orgánicas del colon. A los resultados obtenidos de éste cuestionario se los conoce como  los criterios de Manning.

 

La validación de criterios para clasificar estas afecciones es complicado debido a la dificultad de realizar ensayos clínicos bién controlados y a los distintos puntos de vista de todas las partes involucradas (epidemiólogos, médicos de atención primaria, especialistas, investigadores, psicólogos, fisiólogos, proveedores de salud, y por supuesto, los pacientes).

 

Como refiere el Dr.W. Grant Thomson  de  Ottawa, Canadá, la idea de lograr un consenso sobre estos surgió luego del doceavo Congreso Internacional de Gastroenterología, realizado en Lisboa en 1984. En 1987 se reunieron en Roma especialistas de distintos países (EE.UU., Reino Unido, Suecia, Alemania y Canadá) y prepararon una comunicación preliminar que fue enriquecida con la opinión de especialistas de nivel mundial y sus conclusiones se han llamado criterios de ROMA I.

 

Como resultado del trabajo de este equipo a continuación se reunieron nuevamente en Roma agrupando las alteraciones funcionales del aparato digestivo en veintiuna entidades  distribuidas en cinco regiones anatómicas, a estas se las denominó Criterios de ROMA II.

 

Al momento actual ante la evolución del conocimiento y la necesidad de un nuevo aporte de información ha comenzado a prepararse el llamado ROMA III.

 

Si bién el camino recién empieza a ser recorrido, se ha avanzado lo suficiente para asegurar a los que padecen estos trastornos de que se trata de un desorden legítimo, reconocido sistemáticamente y que no se traducen por síntomas imaginarios en cuales todos los test diagnósticos son negativos. También ha permitido crear un lenguaje en la comunicación de los distintos grupos con alteraciones funcionales que ayuda a la comprensión y a la colaboración en el tratamiento de estas afecciones por parte de quien las padece.

                                                                                   
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Trastornos Funcionales.

 

  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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