Prevención del Cáncer de Colon y Recto

 

La Prevención en medicina consiste en poder detectar problemas de Salud antes que éstos produzcan síntoma estudiando las medidas para prevenir la enfermedad y promover un estado general de salud y bienestar lo cual  evita padecimientos, y modificaciones negativas de la vida.

 

Puede dividirse en Prevención Primaria cuando evita la aparición de la enfermedad.  Prevención Secundaria cuando sin poder evitarla establece pautas para su detección temprana evitando su  progreso y eventuales complicaciones y Prevención Terciaria cuando busca reducir el impacto negativo sobre la calidad de vida de la persona enferma poniéndola funcional y reduciendo las complicaciones propias de su afección.

 

La enfermedad es causada por cambios celulares en las células como resultado del genotipo y de la exposición al medio durante el ciclo celular

Al momento actual aún se encuentran en etapa de investigación métodos para detectar los cambios que a nivel celular pueden  producir enfermedad por lo cual  solo pueden establecerse aquellas modificaciones que aparecen a nivel de los tejidos y órganos que la pueden anticipar.

 

La enfermedad cardiovascular y el cáncer son las enfermedades que causan mayor mortalidad prematura, por lo cual existe un marcado esfuerzo de los investigadores médicos en el mundo para poder prevenirla

 

El colon es un tubo muscular de aproximadamente 1.5 metros de largo y    de ancho. Es la parte más baja del aparato digestivo. Reabsorbe (o sea que devuelve al organismo) el   agua y las sales extraídas de los restos del proceso  digestivo y absortivo que se  realizan en el intestino delgado. Compacta  dicho material, pues  éste le llega en forma predominantemente líquida y lo mezcla con  las bacterias de la flora intestinal para formar las heces que propulsa al recto para su evacuación.

El recto es un anillo muscular que ocupa el extremo del intestino grueso o colon, que recibe el material que éste le propulsa, hace percibir que dicho material existe para ser evacuado y lo almacena hasta que dicha evacuación se realice.

El cáncer es una enfermedad caracterizada por un crecimiento de las células de forma incontrolada debido a causas aún no bien conocidas en la que interviene una predisposición  genética heredada. En el caso del colon y del recto  se forma cuando éste crecimiento anormal se inicia en las células de dichos órganos.

 

La mayoría de los cánceres de colon (80%) se originan en una pequeña formación de células benignas llamadas  pólipos que a partir de la pared intestinal crecen hacia la luz del intestino.  De éstos  cerca del 75% están constituidos por un tejido llamado adenomatoso  que tiene una estructura dispuesta en forma tubular, túbulo-vellosa o vellosa. Tienen naturaleza neoplásica pues aunque no  son cancerosas  tienen el potencial  de  transformarse en un tiempo aproximado de 10 años en cáncer. El 25% de los pólipos restantes no tienen potencial para malignizarse.

El otro 20% de los cánceres de colon se considera que se deben a mutaciones genéticas heredadas como la  llamada poliposis familiar múltiple en donde desde temprana edad existen cientos de pólipos en el intestino y que requiere un enfoque médico  diferente.

 

La posibilidad de padecer un cáncer de colon y recto es elevada. En occidente, en el hombre es el tercero en frecuencia después del pulmón y próstata y el segundo como causa de muerte por cáncer. En la mujer también ocupa el tercer lugar luego del cáncer de mama y pulmón.

 

Se consideran factores predisponerte a) fumar tabaco durante tiempo prolongado, b) obesidad. c) carencia de calcio y vitamina D c) ingesta abundante de carne roja, e) vida sedentaria.

Factores protectores son suficiente ingesta de calcio y vitamina D, recibir medicación con antiinflamatorios no esteroides como la aspirina  y la ingesta de una dieta rica en fibras como legumbres, frutas y cereales aunque en estudios recientes esto no pudo ser demostrado

 

El conocimiento de que en la gran mayoría de los casos existe el antecedente de un pólipo que al removerse por un sencillo procedimiento evita la aparición posterior de un cáncer, constituye una excelente oportunidad para prevenir la enfermedad, pues cuando ésta aparece el tratamiento y el pronóstico son  diferentes

 

Este hecho reviste especial importancia pues en muchos casos no existen síntomas característicos que permitan realizar un diagnóstico temprano y las diferentes manifestaciones que pueden presentarse como ser el cambio del hábito intestinal  en forma de constipación o diarrea ,  sangre en las heces, u otras de tipo general como anemia, pérdida de peso no justificada, cansancio fácil o malestares abdominales difusos pueden ser confundidas con otras enfermedades del intestino con distinto significado.

 

Las recomendaciones actuales para la prevención del cáncer de colon avaladas por organismos especializados en el tema y por el Colegio Americano de Gastroenterología tienen como objeto ya sea  la detección de un carcinoma en su etapa temprana previo a su diseminación, lo que implica un mejor pronóstico o mejor aún la detección y remoción de un pólipo que pudiera dar lugar al cáncer.

Se ha establecido una diferencia si se trata de personas con un riesgo habitual o si presentan un riesgo aumentado al tener  un pariente próximo, padre, madre, hermanos que  hayan padecido de cáncer de colon, de  pólipos de colon o enfermedades inflamatorias crónicas del intestino como colitis ulcerativa o ileocolitis regional  (enfermedad de Crohn).

 

Basado en la efectividad del examen, su costo beneficio y  la aceptación del mismo por la persona estudiada el examen  preferido de prevención es la video colonoscopía con video de alta resolución. Este estudio  consiste en observar el interior de todo el intestino grueso con un fino tubo de fibra óptica  luego de administrar una leve sedación llamada neuroleptoanalgesia que evita toda sensación desagradable que podría producirse durante el estudio.

 

Realizar una videocolonoscopía en forma preventiva puede reducir el riego de morir por un cáncer de colon en un 90%.

 

Si existe un riego aumentado realizar el estudio a partir de los 40 años o 10 años antes de la supuesta aparición del cáncer en el familiar próximo y controlar luego cada 5 años.

 

En los casos de no existir riesgo aumentado se indica realizar éste examen a partir de los 50 años  edad en la que es más frecuente la aparición de pólipos, y si no se encuentran  alteraciones repetir el mismo cada 10 años.

 

En personas mayores de 85 años, especialmente si tienen antecedentes de padecer de diabetes, enfermedad cardiovascular aguda, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular el riesgo es más del doble que en personas de 66 a 69 años debiendo evaluarse el mismo en cada caso en relación a los beneficios. En la población añosa la preparación intestinal previa para el estudio, con fosfato sódico, debe ser acompañada con la ingesta de abundante líquido por el potencial de dicha preparación de producir enfermedad renal o exacerbarla si esta se mantenía oculta.

 

En el caso de encontrarse un pólipo éste es extirpado durante el estudio endoscópico pasando un fino cable por el interior del endoscopio que se abre en su extremo en forma de lazo y atrapa al pólipo en su interior y lo remueve  por electrocoagulación  El tejido obtenido se envía para su análisis al médico patólogo que determina su naturaleza y si sus células tienen displasia que significa cambios en relación a su constitución  normal y que grados tienen estos cambios.

 

El control posterior en casos de pólipos menores a 1 cm. predominantemente de tipo tubular y con bajo grado de displasia puede hacerse ente cinco y diez años dependiendo de la preferencia del paciente y del médico.

Si se encontraron en el primer examen entre 1 y 10 pólipos alguno mayor de 1 cm. especialmente si alguno es de naturaleza vellosa y con alto grado de displasia el nuevo control se recomienda en 3 años y si es normal repetirlo a los 5 años.

 

La video colonoscopía se debe realizar en un consultorio habilitado para prácticas endoscópicas por médicos especializados en éstos procedimiento, que cuenta con instalaciones donde el paciente puede quedar  en observación con la asistencia de médico anestesista o personal idóneo durante unos 30 minutos hasta su recuperación total de la sedación administrada previa al examen. En la gran mayoría de los casos no requiere internación.

Los riesgos de aparición de complicaciones al estudio son mínimos. Debe tenerse en cuenta que no hay medicación, que utilice substancias farmacológicamente activas o sea que puedan modificar funciones del organismo o estudio diagnóstico en medicina que esté exento de riesgos correspondiendo al médico evaluar dichos riesgos en relación a los beneficios a obtenerse.

En la videocolonoscopía se han encontrado casos de perforación intestinal en un promedio equivalente de 1 en 2000 estudios que requirieron tratamiento quirúrgico y de hemorragia entre el 0.2 y el 1% mayormente en casos cuando se realizó la extracción de un pólipo. Esta situación se resuelve ya sea en forma inmediata o diferida con electrocoagulación de la zona que sangra.

La correcta preparación intestinal previa al examen para que el colon no contenga materia fecal facilita la observación, acorta el tiempo del estudio y evita raras pero posibles complicaciones

Actualmente existen varios Centros de excelente nivel en la Ciudad de Buenos Aires y en las principales ciudades de las Provincias. En el caso que no pueda realizarse ya sea por falta de recursos en el Hospital Público, por falta de medios del paciente que no cuenta con cobertura médica o por que la persona no acepte el examen de control preventivo puede ofrecerse como alternativa un examen llamado fibrosigmoideoscopía limitado a la última parte del intestino, el recto y el colon llamado sigmoide donde se localiza entre el 60 y el 80% de los canceres del colon .Si bien no permite visualizar la totalidad del intestino no requiere sedación previa .

Otro examen de detección es la determinación de sangre oculta (o sea no visible) en materia fecal en forma anual. No es útil en etapas iniciales de cáncer. Los pólipos menores a 1 cm. no suelen sangrar y el sangrado en pólipos mayores puede ser intermitente y no observarse al momento del examen  Además hay otras afecciones distintas al cáncer como la diverticulosis o la presencia de hemorroides que pueden dar sangrado en materia fecal. Un resultado positivo solo indica que hay un 2% de posibilidades que dicha persona tenga un cáncer de colon. En la actualidad se prefiere utilizar técnicas histoquímicas que no requieren la preparación previa de excluir toda alimentación con carne y algunas legumbres que puedan falsear los resultados.

 

También en algunos Centros Médicos especializados se practica el examen radiológico y computado que detecta imágenes en tres dimensiones la Colonografía Computada Multislice o Colonoscopía Virtual. Este estudio es de alta especificidad y sensibilidad para pólipos mayores de 0.5cm. Sus  inconvenientes están dados además de su elevado costo y no ser autorizado su examen por algunos  sistemas prepagos, en que puede no visualizar pólipos pequeños o  que  son de conformación plana y no sobresalen en la luz, no permite tomar biopsia y no pueden extraerse en el caso de ser hallados.

El tradicional examen radiológico del colon por enema llamado de doble contraste que consiste en introducir mediante una enema una substancia que al contrastar el intestino a los rayos permite su observación Esta indicado solo en casos que la video colonoscopía no haya podido completarse por existir un colon con marcadas angulaciones que impidan avanzar en aparato o que existan zonas con estrechamiento marcado de la luz intestinal por adherencias o compresiones. Puede ser útil en personas añosas en las que se prefiere evitar la sedación requerida para la endoscopía.

                                                                         
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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