PARADIGMAS EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA OCCIDENTAL

 

El sentido que se dará a la palabra paradigma para esta presentación, es la del modelo o marco aceptado en determinada época s para comprender y explica LA ENFERMEDAD, EL MEDICO Y LA MEDICINA.

 

Comprende las presunciones, conceptos, valores y prácticas que influencian la percepción e interpretación de lo que pasa y conforman una forma de ver y expresarse de una comunidad.

 

Thomas Kuhn físico y filósofo que trabajó en la Universidad de Harvard en su libro “estructura de la revolución científica” publicado en 1962 dice que los paradigmas científicos son una visión compartida del mundo que persiste un tiempo, pero luego entran en crisis, se vuelven obsoletas por sus anomalías y son reemplazadas por otras. Estos cambios no suelen ser paulatinos, y pueden ser incluso violentos.

 

Max Planck agrega que una verdad científica no triunfa por convencer a los oponentes haciéndoles ver la luz, más bien triunfa porque sus oponentes eventualmente se mueren y una nueva generación cambia por conocimiento de los que sostienen el paradigma vigente, sino que estos eventualmente mueren y surge una nueva generación que los cambia

 

El interés del hombre en explicar la enfermedad es tan antiguo como el hombre mismo pues lo enfrenta con aquello que es una experiencia universal a la que nadie puede substraerse y le despierta el mayor de los enigmas y aprehensiones como es la propia enfermedad y en ocasiones la muerte.

 

 La búsqueda de la explicación de dicha aflicción está ligada al pensamiento predominante en cada época y es determinante en la relación que establece el que padece la enfermedad (paciente) con aquel al que la sociedad inviste con autoridad para intervenir en ella (el médico).

 

Si hacemos un rápido viaje por distintos períodos de la medicina podemos mencionar que fueron encontrados pinturas rupestres como la de “trois freres “llamadas así por los tres hijos del conde de Beguen que las descubrieron en el año 1912 en los Pirineos y que corresponden al período paleolítico unos 10.000 a 17.000 años antes de nuestra era. En estas cuevas aparece la imagen del hechicero.

Este era el encargado de mediar entre el enfermo y la enfermedad mediante danzas, cánticos y vestimentas especiales entrando en profundos trances que lo llevaba al territorio de dichos espíritus o demonios donde debía seducirlos para que se retiren del cuerpo del enfermo. Si el tratamiento fallaba se interpretaba que el espíritu era muy poderoso y al enfermo se lo alejaba del grupo y libraba a su suerte.

La enfermedad era interpretada como causada por demonios, dioses, espíritus o fuerzas mágicas que gobernaban la vida del hombre primitivo e interferían su salud y su bienestar. Se imponía el concepto de enfermedad por causa sobrenatural y religiosa debido esto último al correspondiente castigo por la violación de algún tabú o regla divina.

Este concepto se mantuvo fuertemente arraigado por muchos siglos imponiéndose a la medicina racional y no desapareció totalmente hasta luego de la Edad Media en el Renacimiento.

 Aun hoy se practica en poblaciones con costumbres primitivas de Australia en el Amazonas y los papúas en Nueva Guinea.

Se imponía el concepto de enfermedad por causa sobrenatural y religiosa debido esto último al correspondiente castigo por la violación de algún tabú o regla divina.

Hay evidencias de procedimientos quirúrgico como trepanaciones de cráneo que se realizaban con piedras o metales para dejar salir al espíritu maligno. De éstos procedimientos en ocasiones se sobrevivía pues se encontraron cráneos con trepanaciones y con nueva formación de hueso.

 

Si saltamos en el tiempo a la civilización egipcia en papiros como el de Edwin Smith escrito en 1.600 a.c., considerado el texto médico más antiguo conocido, se encuentran observaciones sobre anatomía y en el papiro de Eber que refiere datos de hasta de 3000 años A.C., que fuera encontrado en Tebas, se hacen referencias a operaciones de ojos cabeza cuello y más de 800 prescripciones con fines medicinales.

 

En ellos resalta la figura de Imhotep 2680 2613 a.c. (significa el que viene en paz), médico, sacerdote, Gran Visir, máxima autoridad después del Faraón de la primer

dinastía del alto Egipto del que no se encontró su tumba pero hay demostración de su existencia. Fue de tal importancia que a su muerte se lo consideró un dios.

 

Al concepto sobrenatural de la enfermedad, que seguía siendo el predominante, se agrega la observación del enfermo que es reconocido como tal.

 

Utilizan tratamientos naturalistas y practican las primeras cirugías especialmente de los ojos. Se le dan nombre a distintos órganos como el bazo, corazón, pulmón, ano, cerebro. Surgen médicos especialista de ojos, intestinos cabeza y las casas de vida o templos al que podían concurrir los enfermos para consulta.

Los egipcios no realizaban disecciones pero conocían aspectos del cuerpo humano a través de las momificaciones cadavéricas.

 

En la Antigua Grecia se continúa el concepto místico religioso de la enfermedad y nace el culto a una figura mitológica y para otros también de existencia real llamada Asclepios en griego, Aesculapios en latín y Esculapio en español. (1500 -500 a.c.)

 

Considerado por la leyenda como hijo de Apolo y según esa leyenda sacado del vientre de su madre, después de su muerte es educado por Chiron en la sabiduría y en el conocimiento de la medicina.

A él se refieren poetas e historiadores como Píndaro, Homero, Hesíodo, que lo cita en el siglo VIII A.C., Sócrates , ( después de beber la cicuta le dice a su amigo Critón que lo acompañaba que no deje de entregarle un gallo a Esculapio que él le había prometido). También Hipócrates y Galeno lo mencionan de distintas maneras.

Hipócrates, a quien Platón llamaba esculapiano en el juramento Hipocrático jura por Apolo, Aesclepius, Hygena y Panacea (sus hijas) y todos los dioses y diosas poniéndolos como testigos que promete que en cualquier casa que entre lo hará en beneficio del enfermo.

Galeno muchos años después invoca a Esculapio para que lo ayude a sanar al emperador Marco Aurelio de quién era su médico.

 

Su culto persiste hasta el siglo IV de nuestra era en el que después del edicto de Milán Constantino promulga al cristianismo como religión oficial y el politeísmo pierde vigencia.

Esculapio cambia fundamentalmente la concepción del médico al que exige integridad, sacrificio y compasión. La del enfermo, al que se debía cuidar por igual cualquiera sea su situación social y económica y la de la enfermedad aceptando la existencia de indicadores de salud que van más allá de la enfermedad anticipándose en más de 2000 años a la Declaración de la Organización Mundial de la Salud en 1948)

Los pacientes eran admitidos a los templos de Esculapio donde confiaban en tener un sueño que les permitiera su curación. En ellos se los alimentaba, bañaba y se restringía el alcohol .Por la noche eran visitados por el mismo .Esculapio acompañado por sus hijas Higiena y Panacéa y al día siguiente muchos de ellos mejoraban.

Utilizaba plantas medicinales, ejercicios y ungüentos.

 

La medicina de esa época no se separaba de la filosofía.

Sus atributos que persisten hoy como emblema de la medicina son el bastón y la serpiente símbolo de rejuvenecimiento y curación, enrollada en él como signo de renovación y prudencia.

Hoy exista una pequeña isla en el Tiber en Roma con el nombre de Esculapio.

 

Un cambio fundamental del paradigma de la medicina se produce durante el siglo de oro en los tiempos de Pericles en Grecia.

 

Los griegos centraban la atención en el hombre, en el mundo y en la naturaleza tratando de comprenderlo con el uso del entendimiento y la razón.

El primero en considerar la Medicina como una ciencia separada de la filosofía y que la enfermedad responde a causas naturales rechazando así la superstición y la magia de la medicina primitiva es Hipócrates de Cos. (460 a.c. -370 A.C.) y con él Comienza el paradigma de LA MEDICINA RACIONAL.

Trabajó en el templo de Esculapio en la isla de Cos.

Hipócrates se preocupa por el padecimiento del enfermo, considera que hay una interacción entre el cuerpo y el cerebro y yo diría que abre así las puertas a lo que hoy llamamos las enfermedades o desórdenes funcionales de la medicina.

 

Dice que es más importante saber que tipo de persona tiene una enfermedad que saber que clase de enfermedad tiene una persona, lo cual podría vincularse al actual concepto de predisposición genética y manifiesta que existen indicadores de salud más allá de la ausencia de enfermedad con lo que se anticipa en más de 2000 años la Declaración de la Organización Mundial de la Salud de 1948.

Se basa en la lógica, la religión y la filosofía para explicar la enfermedad

En su libro Corpus Hipocrático colecciona 60 tratados posiblemente escritos por otros

Su libro más conocido es el Juramento Hipocrático que perdura hasta nuestros días donde establece normas éticas del proceder médico vigente nuestros días.

La enfermedad se enfocaba en el paciente y no en a la enfermedad en sí. Se atribuía a un desbalance interno de los cuatro humores del organismo flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra, causada por causas externas ambientales, de estilo de vida o de la dieta.

 

La teoría del desequilibrio de los humores como causa de la enfermedad sobrevivió el ocaso del mundo helénico, al del Imperio Romano y Bizantino y la dolorosa y prolongada oscuridad de la Edad Media en los albores del Renacimiento.

Separa la enfermedad en aguda, crónica, endémica y pandémica.

El enfermo era considerado como una unidad siendo reconocido como tal y merecedor de la confidencialidad de sus dichos.

 

Comienza a establecer la relación del médico con el paciente.

Al médico que es un auxiliar de la naturaleza la que tiene el poder curativo le quita los ropajes de sacerdote o de mago. Lo considera como un educador. Este debe realizar cuidadosa observación de los signos y síntomas del enfermo (historia clínica) y establecer pronósticos. Considera que el médico debe también ser un filósofo. Establece obligaciones para con el paciente para evitarle el daño, prohíbe el aborto y el envenenamiento. Guarda confidencialidad sobre lo dicho por el paciente.

Las medicinas o sea los medicamentos solo recomienda aplicarlos cuando el médico está seguro de lo que sucede con el paciente e interviene en la menor forma posible.

 

Por cambiar del paradigma sobrenatural al racional en medicina se lo considera el Padre de la Medicina Occidental.

 

La próxima figura más destacada de la antigüedad cuya influencia persistió durante toda la Edad Media y comienzo del Renacimiento fue GALENO.

Resumió lo mejor de la medicina griega y la transporta hasta el Renacimiento.

Nacido en Pérgamo (Grecia) actualmente Bérgamo (Turquía)

De muy joven concurre al Asclepión de Pérgamo donde durante cuatro años estudia medicina, luego viaja a Corinto donde toma contacto con la obra de Hipócrates su principal referente y termina su carrera en Alejandría Egipto donde aprende la importancia de los estudios anatómicos. Vuelve a Pérgamo en 157 y trabaja como médico de los gladiadores. Aprende la curación de heridas y golpes. Viaja luego a Roma donde logra ser médico de emperadores como Marco Aurelio y luego su hijo Comodus.

 

El enfermo no es tenido en cuenta como persona siendo separado su padecimiento de las causas de la enfermedad por lo cual no responde al sentimiento subjetivo del paciente.

 

Busca establecer las causas de la enfermedad dividiéndola en causas externas: alimentación, desprotección, accidentes y causas internas: constitución individual e higiene entre otras.

Mantiene el criterio del desbalance de los humores por lo cual indica las primeras prácticas de sangrías para lograr el equilibrio humoral. El concepto de que la sangría era el remedio de casi todas las enfermedades se mantiene hasta el 1.800.Esta indicación no era tan frecuente en tiempos de Galeno aumentando en períodos posteriores. Galeno impone también dietas, prácticas de higiene y de limpieza del agua.

Escribe unos 300 libros de los cuales hoy solo quedan un tercio, en ellos actualiza todo el conocimiento médico hasta ese momento y lo transporta hasta el Renacimiento.

Mucho de lo que se conoce de la doctrina de Esculapio se origina en las revisiones de Galeno.

Realiza disecciones en animales al no ser permitido hacerlo en cadáveres humano y postula conocimientos anatómicos y fisiológicos que luego se prueban que son equivocados.

Considera que el hígado es el que forma la sangre, el corazón da calor y los pulmones son el órgano de enfriamiento.

Al postular que el cuerpo es un instrumento del alma encuentra la aceptación de la Iglesia, del mundo árabe y judío.

Sus postulados se mantuvieron 1.500 años hasta fines del Renacimiento (30 de Junio de 1423 terminando el 31 de diciembre de año 1600) especialmente durante la larga Edad Media y el oponerse a ellos era considerado herejía.

 

Durante el largo retroceso de la Edad Media que se inicia el 11 de Mayo del año 330 y termina el 30 de junio de 1463 o sea once siglos, treinta y tres años y diez y ocho días. La enfermedad era considerada como un signo demoníaco y se la asociaba con lo incontrolable.

 

El espíritu griego de vitalidad y frescura de actitud alegre frente a la vida se fue perdiendo por la intolerancia religiosa, la ausencia de ideas y el predominio de la autoridad y dogma sobre la inteligencia.

La medicina, en buena parte sacerdotal y ejercida por los monjes, tenía reglas que incluso estos mismos no podían eludir. En algunos claustros se los obligaba a practicarse cinco sangrías anuales a no ser que estuvieran muy enfermos. (Referencia tomado de: La Terapéutica contra La Peste Negra por Federico M. Pérgola Anales de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires 2009)

 

La sangría que desde la Grecia antigua se utilizaba como tratamiento para equilibrar los humores corporales se utilizó como medida preventiva de enfermedades y pestes. La sangre se extraía con una lanceta cuadrada a veces con ayuda de ventosas que succionaban las escarificaciones. También se empleaban sanguijuelas. Esta práctica aunque cueste creerlo se mantuvo hasta los comienzos del siglo XX. Era practicada por los barberos pero la prescripción de la sangría y la indicación de la vena que debía abrir debían ser hechas por el médico.

 

Durante la Edad Media no había una opinión única sobre el término sangre, entendiéndose en general como el conjunto de humores mezclados en las venas que se evacuan por las flebotomías.

Medicina Moderna. El Paradigma científico es la rama de la medicina naturalística que se apoya en métodos científicos basados en la recolección de datos, en la observación, formulación de hipótesis para luego tratar de probarlas o confirmarla por la experimentación.

La medicina Hipocrática no era científica.

No se contempla más que aquello que se pueda observar, medir o comprobar. Basado en el método empírico o sea de las experimentación.

La medicina científica comienza con Vesalio en 1543

No incluye a la medicina clínica. Antes que ésta se desarrollara debía existir la anatomía, la fisiología y la patología. Este proceso tomó más de 3 siglos y solo al final de siglo XVIII la medicina clínica tiene la condición de científica.

 

Vesalio (1514-1564) Da origen a la medicina científica. Comienza sus estudios anatómicos disecando animales y luego obtiene permiso para disecar cadáveres de criminales ajusticiados. Esto impulsa enormemente las observaciones anatómicas rechazando los conceptos de Galeno. Publica Humanis Corporis Fabrica.

 

Paracelso (1493-1541). que en realidad se llamaba Geófito Hofenheim pero se reconocía a sí mismo mejor que Celso médico romano del siglo 1 por lo cual se autodenominó Paracelso y así se lo conoce. Produce el avance de la química)

 

William Harvey (1578-1637) establece que el corazón es una bomba muscular que hace circular la sangre por un sistema cerrado publica su libro De motus cordis (avance de la fisiología).

 

Morgagni (1682-1771) en 1761 establece entidades patológicas y publica su libro “De sendibus et causes morbosum” vinculando las enfermedades a determinadas partes del cuerpo donde se producen.

 

Recién tres siglos después se produce el avance de la clínica con Corvisart (1755-1821) y Laennec (1781-1826) a fines del siglo XIX.

Durante estos tiempos la medicina evoluciona en forma espasmódica cambiando de un paradigma a otro.

 

Jenner, 1797 descubre de la vacuna contra la viruela

 

Rudolf Virchow 1781-1826 descubre la estructura celular.

 

Ignác Semmelweiss (1818-1865) médico húngaro observa que el lavado de las manos, por parte de los médicos que antes habían practicado una disección cadavérica y luego atendían los partos) disminuía en forma marcada la muerte de las parturientas por infecciones puerperales. Desacreditado por los médicos de su época hasta que Lister promueve la asepsia y Pasteur vincula a los microorganismos con la enfermedad.

Muere en 1865 por una infección generalizada (septicemia) contraída al infectarse un dedo mientras operaba.

Louis Pasteur 1822-1895 Da comienzo a la teoría infecciosa, advirtiendo un siglo después de Jenner que puede vacunarse contra muchos tipos de enfermedades microbianas usando microorganismos relacionados de virulencia atenuada. Llevando a técnicas generales para la producción de vacunas.

 

Joseph Lister 1827-1912 refuerza los conceptos de Semmelweiss y comienza la utilización de antisépticos en cirugía (fenoles) y de hilos de sutura de catgut (intestino de oveja o cabra).

 

Claude Bernard que establece el método científico en la medicina.

 

Paul Langerhans en 1869 estudia el páncreas en el microscopio e identifica microacinos celulares (islote de Langherans). Palabra insulina proviene del alemán insel isla) posibilitando que 50 años después Banting aislara la insulina producida por el páncreas en dichos islotes, modificando del tratamiento de la diabetes.

En el siglo XVIII la enfermedad era aún considerada de un modo demoníaco y asociada a lo incontrolable

En el Siglo XIX el paradigma es el modelo biomédico basado en signos y síntomas.

Los métodos de tratamiento dependían de costumbres locales y creencias no en consensos profesionales o científicos. La medicina practicada en un lugar difería a la de otro.

La enfermedad obedecía a causas orgánicas que afectan los tejidos del organismo como resultado de agentes biológicos invisibles o microscópicas

La salud seguía dependiendo del balance de los líquidos corporales y su desbalance es la causa de la enfermedad.

 

Lo sacro debió someterse a la comprobación científica y desligarse de la teología y de la magia.

 

A comienzo del siglo predomina una cultura autoritaria dogmática en relación al paciente y cuando contrae una enfermedad se lo llama un enfermo y se lo aparta.

El paciente describe sus síntomas su preocupación y busca como en todos los tiempos información sobre su salud. La habilidad del médico viene de su experiencia con otros pacientes. El médico examina el pulso del paciente y analiza sus excretas.

Progresivamente el médico gana en la objetividad de sus actos y al mismo tiempo modifica su inserción social.

 

A partir de la mitad del siglo comienza una actitud más paternalista en la que el médico es además consejero en lo que después se llamaría el médico de familia practicando una medicina más compasiva y se aceptan las diferencias individuales en la respuesta a la enfermedad. Previo a la era tecnológica el médico refinaba sus modales al lado de la cama del enfermo lo que en inglés se denomina “bed side manners” En esta época comienza a predominar la teoría unicista de la enfermedad o sea que diferentes signos y síntomas responden a una alteración única.

 

Se reconoce su carácter humanitario y contenedor del enfermo como lo pinta el conocido cuadro de Lukes Fildes “El Doctor” en el que se observa al médico sentado al lado de la cama de su paciente llevando su mano al mentón en actitud pensativa. También la buena imagen del médico que trata a Violeta enferma en la ópera La Traviata de Verdi y el reconocimiento que le hace al cirujano que le saca una bala a don Alvaro en la ópera Forza del Destino del mismo compositor.

Durante éste siglo el tratamiento médico habitual continúo siendo el de dietas, purgas y sangrías.

Se comenzaron a utilizar drogas derivadas de plantas como aspirina quinina, atropina, warfarina, digital, hioscina cocaína aceptada hasta 1885 pero seguían siendo los tratamientos más frecuentes las sangrías y las enemas. Es conocida una caricatura de Francois Broussais (1772- 1838) quien ignorando que el paciente está agónico al retirarse de la consulta receta en forma implacable “sesenta sanguijuelas más y dieta estricta”. También se comienza la aplicación de cloroformo como anestésico

 

William Osler reconocido médico de origen canadiense en 1882 dijo que si no fuera por la gran variabilidad entre los individuos la medicina podría ser solo una ciencia y no también un arte. También decía que el buen médico trata la enfermedad y el gran médico trata al paciente que padece la enfermedad.

Esto coincidiría con el pensamiento de que la ciencia es el intento de describir la naturaleza de la enfermedad de tal manera como para que tenga la misma validez para cada individuo.

El Arte tiene más que ver con la interacción humana con los sentimientos, sensaciones ideas y el hacer conexiones significativas con un mensaje desde el conocimiento.

 

También el final del siglo XIX es el tiempo de grandes médicos argentinos entre otros a Luis Güemes(1856-1927) de extrema prudencia, agudo sentido crítico y sabio silencio reflexivo y Abel Ayerza ( 1861-1918) que tres años antes de morir escribió “la formación del médico ha sufrido entre nosotros la transformación que el país ha experimentado quizá en todas sus manifestaciones. El deseo de saber, la necesidad de estudio, el afán de ser útil a sus semejantes, constituyeron antaño los únicos móviles que decidían la adopción de esta carrera; el mercantilismo que todo lo invade, el culto del éxito, el afán de aparentar y los deseos inmoderados de lucro han sustituido aquellas primeras causales de tiempo pasado. La sociedad, agregaba, se aparta de su antiguo camino y en lugar del médico único busca sin reparos el especialista en sus múltiples formas, cambia con facilidad sus tratantes, elige el de moda, no tiene apego a ninguno, discute su persona y hasta sus tratamientos”.

 

Debemos mencionar aquí también alguno de los grandes médicos médicos españoles como Gregorio Marañón médico humanista y Pedro Laín Entralgo un historiador filósofo que viniendo de ese siglo avanzan en los primeros decenios del siglo XX.

Todos son ejemplos de lo que puede llamarse el humanismo clínico. De vidas semejantes por su abnegación y altruismo pueden servir de ejemplo para aquellos que buscan volver a un mayor equilibrio entre del factor humano en relación a la técnica. (Médicos argentinos Osvaldo Loudet Editorial Huemul Buenos Aires).

 

En el siglo XX: El paradigma pasa de los tejidos a las células en la primera mitad y de las células a las moléculas en la segunda mitad del siglo. Se describe la anatomía, fisiología y los mecanismos de disfunción (fisiopatología) desde el nivel celular a los órganos específicos.

Es la etapa de comienzo de las especializaciones médicas que lleva a conocer más y más de menos y menos.

Durante la primera parte del siglo la relación médico –paciente sigue siendo vertical donde las decisiones médicas no se discuten. La enfermedad se agrupaba por categorías y por sistemas orgánicos afectados como si todos los pacientes con determinados diagnósticos fueran iguales. Este concepto fue virando al otro bien conocido que dice que no hay enfermedades sino enfermos al que podría agregarse que no hay enfermedades sino hombres enfermos en un modelo que reconoce la individualidad genética y del ambiente de cada uno que se va desarrollando a través de la vida.

 

Comienza la época de las drogas milagrosas antibióticos, penicilina, (Fleming 1929) recién purificada para su utilización en 1941, estreptomicina que cambian el pronóstico de la tuberculosis, tranquilizante coma la clorpromazina (1948) que permite a paciente psiquiátrico no tener que padecer prolongadas internaciones en sanatorios para enfermos mentales.

La Industria Farmacéutica que desarrolla, produce y comercializa drogas utilizadas como medicamentos tiene su origen al final del siglo XIX y principios de siglo XX en Suiza, Alemania e Italia. Actualmente está sometida a un número de regulaciones en relación a la patente de los medicamentos desarrollados y a los exámenes de investigación requeridos para su aprobación y para su comercialización. Estas regulaciones aumentaron luego de los 60 debido al desastre de la talidomida un tranquilizante que administrado a mujeres embarazadas produjo severos daños en el feto.

 

El proceso de descubrimiento y desarrollo de un nuevo medicamento es sumamente costoso pues de todas las moléculas estudiadas solo una pequeña parte llega a ser utilizada por la población Por ello en los países centrales se les otorga una patente que la protege. Cuando ésta patente expira puede utilizarse una droga de propiedades similares llamada genérica que no requiere de todas las etapas previas de investigación por lo cual en general es de menor costo.

 

La aprobación de un nuevo medicamento por la Autoridad Sanitaria, que en EEUU es La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) requiere un alto número de investigaciones que hacen a la demostración de eficacia y seguridad del nuevo producto.

 

Luego de superar las etapas llamadas de investigación básica y toxicológica en animales se aprueba que el nuevo agente terapéutico puede utilizarse en la investigación clínica en humanos.

 

 La fase 1 de la investigación humana consiste en la administración del nuevo fármaco a un escaso número de personas sanas voluntarias, que son bien controladas por los investigadores para establecer cómo se comporta el organismo con la droga y como se comporta la droga con el organismo (se llama farmacocinética y farmacodinamia) y sus márgenes de seguridad.

 

En la fase II se utiliza el nuevo fármaco en diferentes dosis para evaluar sus efectos en orden de definir un esquema de tratamiento.

 

En la Fase 3 se utiliza en un número considerable de paciente, en ocasiones provenientes de distintos centros de investigación alrededor del mundo, en donde se compara diferencias en la eficacia y tolerancia en relación con otros medicamentos utilizados hasta el momento.

 

En relación al comportamiento del paciente y del médico en la segunda mitad del siglo

Se afianza el modelo en el que el paciente participa más activamente en lo atinente a su enfermedad. Crece la autonomía del mismo que en ocasiones discute con el médico sus síntomas y sus pensamientos. Busca respuestas a su mal, ¿qué puede esperar?, ¿cuáles son sus opciones?

 

El enfermo comienza a ser considerado un ser moral y libre capaz de tomar decisiones acerca de su vida y su salud.

 

A partir de los últimos veinte años comienzan a publicarse sitios y páginas sobre temas médicos en internet actualmente en número de miles que son consultados previo a la consulta médica y sirven para comparar la información que ya tiene con lo que le dice el médico. Con más información los pacientes adquieren mayor conocimiento sobre diversos temas que les preocupa pero en ocasiones al no saber interpretar mucho de lo que se dice experimentan temores y ansiedad con efecto contraproducente.

En la actualidad los sitios electrónicos que hacen referencias a afecciones médicas pueden significar el riesgo de malapraxis si el médico que responde a determinada consulta no toma determinados recaudos.

La forma más común de malapraxis es la llamada negligencia para lo cual debe demostrarse 1) la obligación del cuidado por parte del agente de salud a determinada persona;2) que ésta obligación fue violentada por una práctica por debajo del estándar de cuidados establecido; 3) que dicha práctica produjo el daño alegado; )que la persona que demanda sufrió un daño compensables.

Para ello el médico ante una consulta de un paciente desconocido debe dejar bien establecido que su respuesta es solo de tipo educacional que aborda el tema en forma general y que de ninguna manera intenta dar un consejo médico de forma individual o específico.

Ante el aumento en el número de profesionales disponibles en las distintas especialidades medicinales y con la posterior existencia de sistemas de atención médica contratados de antemano se pierde fidelidad con el médico y si el enfermo cambia de cobertura médica también cambia de médico.

 

Los procedimientos médicos ya hacia el final del siglo deben ser autorizados por el paciente que debe brindar su consentimiento informado al conocer las ventajas y eventuales riesgos de toda práctica médica.

También ante un creciente número de litigios por juicios de mala práctica el médico comienza a realizar una medicina llamada defensiva que encarece el costo de la salud al solicitarse un mayor número de estudios diagnósticos que no aportaran cambios fundamentales en el tratamiento pero que sirve para demostrar la preocupación del médico.

 

En 1948 la O.M.S. define la salud con un concepto holístico que comenzaría a aplicarse al final del siglo diciendo que es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad.

 

En 1974 Marc Lalonde entonces ministro de Salud de Canadá refiriéndose a nuevas perspectivas de la salud de los canadienses, menciona que ésta se relaciona con a) las organizaciones de cuidado de la saluden en un 19%; con el estilo de vida en un 27%; con el medio ambiente en un 19% y con aspectos de la biología humana en un 21%.

 

Para esa época se le atribuye a la enfermedad un concepto dinámico condicionado por múltiples factores que influencian al individuo y su salud la que es susceptible de ser modificada en los distintos momentos de su desarrollo. A ésta posibilidad de anticipar hechos médicos futuros se denomina prevención.

 

Se denomina A )Prevención primaria cuando se orientan sus medidas a la etapa pre patogénica en la persona sana (o sea anterior a contraer la enfermedad). En este período se busca evitar los factores de riesgo o agentes causales mediante campañas de sanidad ambiental, higiene alimentaria, transmisión de información, aumento de la motivación, la autoestima y la utilización del sistema de salud para disminuir  la incidencia de la afección.

 B) La etapa secundaria o patogénica se orienta a detener o retardar el progreso de una enfermedad ya constituida mediante su detección precoz. Interviene realizando el rastreo (“screening”) en una población en riesgo y asintomática de una enfermedad en su estado inicial precoz.

Reduce la prevalencia de la enfermedad.

C) la etapa de prevención terciaria consiste en evitar, retardar o reducir la aparición de secuelas de la enfermedad. Mejora la calidad de vida de la persona enferma .

 

Hasta 1960 los estudios clínicos controlados eran una rareza. Los médicos basaban su diagnóstico y tratamiento en la observación, la experiencia y el entendimiento de los mecanismos básicos de la enferme.

 

Comienza la vigencia del Ensayo Clínico.

 

Experimento planificado que evalúa determinada intervención médica en diversos aspectos relacionados con el cuidado de la salud para lograr evidencias sustentables sobre medicamentos y tratamientos que fueran más allá de la experiencia personal del médico.

Formula objetivos y preguntas que busca responder con el estudio, cuenta con criterios de inclusión y exclusión en el mismo, determina el tamaño de la muestra para que tenga valor estadístico, establece la duración del estudio, puntualiza las variables a medir y analiza los posibles errores llamados de Tipo 1 que afirma que existen diferencias entre los grupos en estudio cuando no existen y los de Tipo 2 que afirma que no existe diferencias cuando en realidad existen.

 

El primer ensayo clínico conocido puede atribuirse al cirujano naval de la Armada Británica James Lend que el 20 de mayo de 1747 en doce marineros que padecían escorbuto con cuadros clínicos similares a bordo de la nave Salisbury le administró a cuatro sidra, a otros dos un elixir de vitriolo, a otros dos vinagre, a dos agua de mar, y a dos naranjas y un limón. Los que recibieron naranjas y limón obtuvieron el mejor resultado. (atribuible al contenido de vitamina C).

 

En nuestros tiempos las personas incluidas en el estudio dan su consentimiento informado para su inclusión y pueden salir del ensayo cuando lo deseen. Los ensayos clínicos son también evaluados por un Comité de Ética que debe aprobarlos previo a su comienzo. Dichos Comités siguen las recomendaciones de la Declaración de los principios de Helsinki, con las modificaciones de Hong Kong y de la Buena Práctica Clínica (Guía Europea) para la investigación clínica en seres humanos.

 

La práctica clínica se beneficia al poder utilizar los resultados de dichas investigaciones y los niveles de evidencia que presentan.

Para ello, de acuerdo a la calidad de los ensayos, se han establecido grados de evidencia y guías de tratamiento y de diagnóstico

Los grados de evidencia fueron clasificados de acuerdo a los tipos de ensayo clínico.

 

Tipos De Ensayo Clínico:

1 –Estudios llamados Randomizados controlados doble ciego.

 

Un estudio randomizado incorpora a grupos de pacientes de características similares al comienzo del estudio y se los coloca al azar o sea en forma aleatoria en dos grupos de tratamiento uno con la nueva experiencia a analizar y en el otro el tratamiento anteriormente vigente o un placebo que significa un preparación farmacéutica con igual aspecto que la de la droga en ensayo pero que no contiene substancias de actividad farmacológico sea no producen modificaciones de las funciones del organismo.

Habitualmente es simple ciego o sea el paciente no conoce que medicación está tomando o doble ciego cuando ni el investigador ni el paciente conocen que tipo de tratamiento que recibe cada grupo. Al final del ensayo clínico, que es controlado en todo momento por los investigadores en su cumplimiento y en los efectos que produce y que por eso se los denomina Ensayos Clínicos Controlados y Randomizados, se abren los códigos y se observa las diferencias entre los dos grupos y se establece si son estadísticamente significativas.

 

2-Estudios no randomizados llamados de Casos Control , cuando se compara retrospectivamente personas con una enfermedad (casos) con personas sin la enfermedad (controles) y se analiza que situaciones o exposición a supuestos riesgos pueden haber producido las diferencias Por ejemplo personas que son o han sido fumadoras con no fumadoras en relación al cáncer de pulmón.

 

3- ) Estudio no randomizado en Estudio por Cohortes que son de tipo prospectivo. Son de mayor fuerza como evidencia al anterior. Compara grupos expuestos a diferentes factores de riesgo o tratamiento y evalúa diferencias en el tiempo siguiente.

 

4- ) publicaciones individuales observacionales que no siguen las normas de los ensayos clínicos controlados.

 

Los ensayos clínicos tienen estrictos criterios de inclusión y exclusión lo que significa que hay muchas posibilidades que no pueda ser aplicado al paciente particular que tiene el médico en estudio.

 

En el ensayo tipo 1 la evidencia es de Nivel A. Sugiere que hay buena evidencia de que los beneficios de la nueva experiencia clínica analizada superan los eventuales riesgos.

 

En el ensayo de tipo 2 la evidencia es de Nivel B

Los estudios de casos control no randomizados dan aceptable evidencia de que los beneficios superan los potenciales riesgos.

 

En el ensayo de tipo 3 la evidencia es de Nivel C .Es la obtenida por un estudio retrospectivo de cohorte, sugiere beneficios en la nueva hipótesis ensayada (medicamento o experiencia clínica) pero el balance entre el riesgo y el beneficio es muy similar como para una recomendación general.

 

En el ensayo de tipo 4 Nivel D .Falta evidencia científica o es de baja calidad o conflictiva. No puede establecerse riesgo beneficio

 

Debe tenerse en cuenta que los ensayos clínicos tienen estrictos criterios de inclusión y exclusión de la población que se analiza los que pueden no ser igual a los de determinado paciente que el médico tiene en tratamiento. Por lo tanto las conclusiones pueden no ser aplicables a casos individuales

 

En relación a esto a partir del año 1992 emerge un nuevo paradigma en la práctica de la medicina llamado Medicina Basada en la Evidencia. (MBE) Este nuevo paradigma pretende quitar valor a la simple intuición a la experiencia clínica no sistemática o al solo razonamiento fisiopatológico como suficiente base para la decisión médica.

Insiste en la búsqueda de la mejor evidencia disponible a través de la investigación clínica internacional sobre el tema.

 

Comienza a desarrollarse en la Universidad de Mc. Masters en Ontario, Canadá por David Sackett y Gordon Ginghath como un método empírico para ser utilizable en la práctica clínica. Busca el juicioso, explicito uso de la mejor evidencia disponible en el tema, respecto al cuidado de un paciente individual la que luego deberá integrarse con la experiencia clínica del médico y las necesidades del paciente.

 

Su escenario incluye 1) solucionar una pregunta específica sobre los problemas del paciente, 2) búsqueda de la literatura (publicaciones en revistas médicas de buen nivel) de datos e informaciones clínicas relevantes que enfoque el tema, 3) validar en forma crítica la información de acuerdo al nivel de evidencia que representa. 4) ver la utilidad que le significa a determinado paciente integrando la evidencia disponible con los aspectos y el contexto del caso a tratar.

 Pero la Medicina Basada en la Evidencia (M.B.E.) si bien abre un panorama más abarcador y permite utilizar una evidencia demostrada de acuerdo a los conceptos científicos establecidos sobre el tema en discusión a nivel mundial, de por sí solo no puede reemplazar el pensamiento analítico, el razonamiento clínico y la experiencia del médico

Varios años después el mismo Sakett consideró que sus dichos sobre la evaluación de la evidencia no son tan útiles cuando el paciente consulta solo para recibir una explicación sobre su padecimiento o para ser reasegurado sobre su afección.

A esto debe agregarse la dificultad de medir aspectos como por ejemplo la calidad de vida, la justicia y el dolor

 

Concomitantemente en el Reino Unido (Gales) el Dr. Cochrane piensa que cada especialidad médica debería recolectar los ensayos clínicos en su campo .Entendiendo de la dificultad especialmente en relación al tiempo disponible por el profesional , que esto significa organiza una grupo internacional de voluntarios académicos que producen revisiones sistemáticas de ensayos clínicos sintetizando los conocimientos disponibles sobre un tópico y que combinan todos los resultados de dichos estudios .A esto se lo llama metanálisis.

 

Los pasos que sigue una revisión sistemática de un tema o metaanálisis son: 1-Formula la pregunta inicial; 2-define los criterios de inclusión y exclusión; 3-busca los estudio realizados sobre el tema; 4-selecciona dichos estudios ; 5.determina su calidad 6-extrae los datos; 7-analiza los resultados; 8-interpreta los resultados.

Se considera esta metodología como la mayor jerarquía en la evidencia clínica, siendo los estudios relacionados con el reporte de casos individuales los de menor valor como evidencia para ayudar a tomar decisiones sobre temas de salud y de la intervención médica.

 

Como la MBE no puede responder a todas las necesidades Dale sostuvo que lo que se requiere es una ciencia más amplia que;

1) tenga en cuenta el cuadro clínico del paciente en forma interdisciplinaria,

2) que incorpore aspectos de su situación social;

3) mejorar conocimientos teóricos de la biomedicina;

4) Aporte de datos de pacientes tratados preferentemente en ensayos clínicos randomizados y

5) que utilice una comprensiva comprensión del paciente con una perspectiva ética.

 

Esto igual significa una tarea muy extensa habiéndose revisado al momento no más de un 13 % de los ensayos clínicos realizados. http:// www.cochrane.org/index

 

Esta dificultad también lleva que distintas sociedades médicas periódicamente realicen a revisiones de temas por parte un panel de expertos que se publican como una guía de práctica clínica general en el tema.

 

Aún hoy persisten las dificultades para pasar de un sistema basado en la evidencia a un enfoque individual centrado en el paciente que capture la ciencia y el arte de la medicina entendiendo por arte la aplicación del conocimiento médico junto con la intuición y entendimiento clínico para determinar el correcto diagnóstico y tratamiento y en la delicada relación médico paciente.

 

En ése siglo con profundos cambios en el mundo de la medicina los métodos complementarios de diagnóstico avanzaron desde la introducción de los Rayos X por Roentgen en 1895 a sofisticados métodos diagnóstico utilizando el procesamiento de imágenes por computadora, tomografía axial computada ,que capta una imagen tridimensional y que fuera el pilar del diagnóstico radiológico hasta 1970 y la resonancia magnética nuclear, que utiliza la propiedad magnética de ciertos núcleos.

 Este es un examen no invasivo y emplea  radiación no ionizante . Fue descubierta ya en 1946 pero se incrementó su uso a partir de los 80. Permite observar estructuras internas en detalle. Provee más contraste entre músculos esqueléticos, cardiovasculares y oncológico.

 

También a partir del 2002 se implementan estudios de diferentes órganos con técnicas llamadas virtuales (no requieren introducción de instrumentos en el organismo). Usa una computadora que procesa imágenes tridimensionales y una base de datos como un tomógrafo o un resonador nuclear para proveer visualización virtual de órganos específicos.

 

El enorme avance tecnológico y el encarecimiento del costo de la atención de la salud dio lugar al denominado Managed Care o Cuidados Controlados de la Salud con distintas formas de aplicación en forma de un seguro privado para aquella parte de la población no cubierta por los sistemas sociales estatales .Este es el sistema que integra el financiamiento y atención de la salud, contrata médicos y determinados centros hospitalarios de atención y provee el cuidado de la salud por una cuota de dinero mensual a un grupo de afiliados al sistema.

 

En los EEUU ha tenido como origen el Acta de Organización y Cuidado de la Salud aprobada en 1973.

Distintos países aplican diferentes sistemas y en todos ellos han dado lugar a críticas e insatisfacciones. Tanto por parte de los proveedores (médicos) como por parte de los beneficiarios clientes del sistema (pacientes).

 

Siglo XXI .Surge un nuevo paradigma.

 

En lugar de priorizarse el diagnóstico y la patología la nueva medicina se enfocará en los eventos moleculares que preceden al diagnóstico de la enfermedad relacionados a factores genéticos que resultan en expresiones genéticas alteradas del organismo.

Busca también transformar el modelo prevalente de los cuidados agudos en uno más efectivo de cuidados crónicos que intenta abarcar los factores inter actuantes de la enfermedad como la genética por una parte y el estilo de vida y ambiente ,stress crónico ,nivel socio- económico por otra en un enfoque flexible adaptable a las necesidades y a la evidencia. Se comienza a unir al ser humano como un individuo cuya conciencia descansa en profundas interrelaciones con su universo viviente. El bienestar, como ya lo entendía Hipócrates no puede ser aislado del estado de salud de un órgano, debe ser visto como un nexo interdependiente que une varios aspectos de nuestra existencia humana que incluyen estado nutricional , función celular, conciencia de espiritualidad, armonía con el medio ambiente comunitario y social.

Este nuevo paradigma tiene cuatro características a) Remarca la individualidad biológica de cada uno basada en la individualidad genética; b) estará centrada en el paciente en lugar de la enfermedad, c) un balance dinámico entre factores interiores y exteriores, d) interpreta la salud como un estado de vitalidad positiva no solo de enfermedad.

 

Se transporta el concepto de función, salud y enfermedad de lo molecular y genómico a lo psico-socio-ambiental en un modelo médico también llamado Bio Psico Social, que podría llamarse el modelo de las cuatro P: Predictivo, Participativo, Personalizado, Preventivo.

 

Es decir que en lugar de mantener solo un enfoque biológico como concepto tradicional de la enfermedad en la que el organismo es desviado de su funcionamiento normal por diversos agentes patógenos externos o por causas genéticas o anormalidades del desarrollo busca enfocar el concepto más integrativo de la salud con un enfoque personal, con mayor consideración en lo crónico y del medio en que cada paciente se desarrolla. Considera que el bienestar no puede ser aislado del estado de salud de un órgano. Debe ser vista como un nexo interdependiente que une varios aspectos de la existencia humana. Se busca conocer cuanto de lo ambiental y del estilo de vida está influenciado lo genético con lo que nacemos www.functionalmedicine.org

 

El médico del futuro buscará un enfoque holístico de su paciente desde lo corporal, cerebral y espiritual utilizando herramientas genómicas. Es una forma de entender que el padecimiento y la enfermedad están afectados por múltiples aspectos desde lo social a lo molecular y que la experiencia subjetiva del paciente contribuye al diagnóstico evolución y cuidado humano.

Es una forma de entender como el padecimiento y la enfermedad están afectados por múltiples niveles, desde lo social a lo molecular y entender la experiencia subjetiva del paciente como contribuyente al diagnóstico, evolución y cuidado humano.

 

Se promueve una mayor relación médico –paciente con responsabilidad individual, cultivo de la confianza, educando las emociones para asistir al diagnóstico y formar una relación terapéutica, Busca comunicar evidencias clínicas para estimular el diálogo y la aplicación del conocimiento médico a las necesidades de cada paciente.

 

Los médicos deberán ejercer una medicina hecha a medida. Cada ser humano proviene de un modelo único cuya unicidad continúa desarrollándose a través de la vida como resultado de múltiples influencias familia, escuela, trabajo, dieta, ejercicio físico, stress, y toxicidad ambiental.

 

El desafío será poder pasar de la excesiva técnica y escasa clínica de las últimas décadas a una sociedad sanadora integrando apropiadamente la evidencia relevante de los estudios clínicos, los conocimientos sobre nuevos logros científicos considerando la compleja individualidad genética y ambiental de cada paciente.

 

La expectativa de la sociedad sobre algo que cuesta tanto y en ocasiones aporta a tantos tan poco dependerá de cómo se pueda llevar la ciencia y el arte de la medicina a las personas que lo requieren para su mayor beneficio.

La frontera entre la salud y la enfermedad puede que esté situada en un complejo equilibrio entre dos elementos. Por un lado lo genético y en el otro el estilo de vida.

 

Dos desarrollos científicos que comenzaran en el siglo anterior impactarán en éste siglo.

El primero de ellos es proyecto del Genoma Humano (composición genética total de un individuo) conducido por el Departamento de Energía de los EEUU y el Institutito Nacional de la Salud de ese país que concluyó dos años antes de lo estipulado debido a los avances tecnológicos.

 

 El conocimiento del genoma humano y la tipificación de genes y de sus expresiones está contribuyendo a comprender como los genes modifican nuestra susceptibilidad a la enfermedad. El conocimiento de la secuencia del genoma humano (código de la secuencia de ADN contenido en los 23 pares de cromosomas capaces de pasar los caracteres de la herencia contenida en 50.000 a 100.000 genes. Estos códigos utilizan cuatro letras A (adenosina), G (guanina) , C (citosina) y T (Timina) estas letras se unen en distintas unidades llamados genes. La mayoría de lo que hacemos y como lo hacemos está influenciado por éstas cuatro letras.

 

Los genes están contenidos dentro del núcleo de las células del organismo. Los genes individuales están dentro del una gran molécula llamada ADN (ácido desoxiribonucléico).

La secuencia de las moléculas dentro de los genes provee el código o instrucción para cada uno de los genes comprometidos con el desarrollo, crecimiento y función de todas las células del organismo.

Dichos genes pueden ser tipificados mediante tests genéticos pre implantación (en casos de fertilización in vitro), prenatales (tomando muestras del líquido amniótico de la madre), en el recién nacido y también en forma post sintomáticas en adultos que padecen enfermedades como la enfermedad de Huntington. También pueden utilizarse en forma preventiva o pre sintomático para evaluar el riesgo de contraer la enfermedad de Alzheimer.

Hay actualmente más de 1000 tests genéticos disponibles debiéndose evaluar en todos los casos las consideraciones éticas y la relación de riesgo beneficio en la realización de dichos exámenes.

En mayo de 2008 en los EEUU se prohibió a las compañías aseguradoras y empleadores la discriminación basada en la información basada en un test genética.

 

El impacto de la información genética también impactará en el proceso de desarrollo de medicamentos (Farmacogenomia) prediciendo respuestas a medicamentos en aquellos que metabolizaran mal dicha medicación en base a la genotipificación en base a la posibilidad de efectos adversos o sea no buscados de las medicaciones seleccionando dosis de drogas de acuerdo al genotipo.

Actualmente la estrategia Farmacogenómica es parte de más de 100 ensayos clínicos

El análisis genómico puede utilizarse para investigar las interacciones dieta-genes llamada Nutrigenomia. Consiste en el uso del análisis genético para estudiar la interacción de los genes con la dieta que impacten en la salud y en la enfermedad.

En las próximas décadas la entrevista del médico y el paciente puede que incluya un estudio completo de la secuencia genómica de los 20 a 25.000 genes que componen el genoma humano que aportará información sobre síntomas no diagnosticados y el riesgo individual de enfermedad.

En la actualidad solo se pueden examinar algunos genes individuales. Este tema tiene aún aspectos éticos a resolver como ser ¿Qué cambios genéticos deben ser comunicados al paciente?

En relación a los genes y la nutrición en la mayoría de las personas se asume que tienen requerimientos nutricionales promedio y no hay estudios que se orienten a un gran subgrupo de personas que tienen diferentes requerimientos en su nutrición demostrando que los nutrientes tienen la habilidad de interaccionar y modular los mecanismos moleculares inaparentes de las funciones fisiológicas del organismo.

 

Mayor información al respecto puede obtenerse en sitios web como The European Nutrigenomics Organization (Nu Go), NCMHD Center of exellence for Nutritional Genomics, International Society of Nutrigenetics/ Nutrigenomics, Pennsylvania State University Centers for Nutrigenomics

 

La capacidad de la diferenciación genética para intervenir en la respuesta al ambiente es conocido desde hace más de cien años con el descubrimiento de una enzima que no procesa adecuadamente al ácido homogentísico y lleva a su acumulación en las articulaciones provocando artritis.

Ya a comienzo del siglo XX Archibaldt Garrod descubrió enfermedades producidas por alteraciones del metabolismo genético. Louis Pauling en 1949 observa que por mutación de un gen la cadena de la hemoglobina (el pigmento que transporta el oxígeno y otros elementos por la sangre y ocupa un ¾ parte del glóbulo rojo) lleva a un cambio de su estructura y afecta su unión con el oxígeno. Al cambiar la forma de esa molécula cambia el tamaño del glóbulo rojo que adquiere una forma alargada que al pasar por los vasos produce dolor en el cuadro de la enfermedad conocida como anemia drepanocítica y que modificando la expresión genética puede prevenirse la expresión de la enfermedad. Casi cincuenta años después en 1997 su teoría fue validada.

Se han identificado el gen mutante en diversas enfermedades como la Distrofia de Duchene, fibrosis quística y retinoblastoma que podrían ser tratadas con terapia genética .

En la actualidad hay 1340 ensayos clínicos en curso en distintas afecciones con terapia genética a nivel mundial.

 

Hoy se conoce que puede modificarse la expresión genética para crear un genotipo diferente. Esto incluye principios dietéticos, ejercicio, factores de stress y del medio ambiente y estilos de vida.

 

La ingeniería genética puede en un futuro se una alternativa para la curación de ciertas enfermedades o para prevenirlas. Podrá pensarse insertar genes en las células del paciente en lugar de utilizar medicamentos o cirugía.

Esto ha dado lugar al concepto de la terapia genética

 

Las investigaciones se centran en

1) reemplazar un gen causante de la enfermedad con una copia sana, la única posible en el futuro próximo. Cuando éste gen se exprese puede producir suficiente cantidad del gen faltante o defectuoso ya sea enzima o proteína. Eso potencialmente podría ser riesgoso pues una secuencia genética puede modificar otra secuencia vital.

2) inactivar un gen mutado que funciona inadecuadamente modificando la secuencia de su DNA anormal. Es más seguro pues no introduce una nueva secuencia

3) Remover la secuencia genética defectuosa y reemplazarla con una copia clonada de ola secuencia normal

 

Esto por el momento es poco posible. Introducir un nuevo gen al organismo que pueda curar la enfermedad.

Como los genes introducidos al organismo directamente no funcionan requieren de un “carrier” llamado vector que por ingeniería genética libera el gen. Se han utilizado algunas clases de virus como vectores modificados para que no causen enfermedad. Algunos virus introducen su material genético en el cromosoma de la célula humana y otros en el núcleo de la célula. Puede inyectarse directamente en un tejido específico de donde es captado por la célula individual o darse por vía endovenosa. También pueden tomarse células del paciente y exponerlas al vector en el laboratorio e inyectarla luego nuevamente en el mismo paciente. (http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm103331.htm)

Se conoce que más de 2000 condiciones médicas son debidas a genes defectuosos.

 

Hace unos días el Congreso de los EEUU aprobó mantener el aporte estatal para continuar con el desarrollo de la investigación sobre terapia genética que estaba suspendido.

El segundo desarrollo científico más reciente es el descubrimiento de las células madre y su potencial para regenerar otras células y tejidos que se han perdido por la enfermedad.

 

Una célula madre es una célula que tiene capacidades de auto renovarse mediante divisiones mitóticas. 

 

Su utilización implica consideraciones éticas pues se utilizan mayormente embriones (7 a 14 días) que constituyen el Blastocito una estructura embrionaria que ocurre 4 0 5 días después de la fecundación y antes de la implantación en el endometrio que es la membrana interna del útero materno. El blastocito contiene células pluripotenciales o sea que pueden convertirse en todo tipo de tejidos excepto la placenta humanos.

Los embriones utilizados son creados mediante técnicas de fertilización asistida in vitro . Cuando no son necesitados para éste propósito se los entrega para fines de investigación con conocimiento del donante pero no del embrión! que en sí tienen toda la posibilidad de completar su desarrollo y convertirse en un ser vivo.

 

Cuando las células son cultivadas en el laboratorio o sea fuera del seno materno mediante técnicas de fertilización asistida se las llama células no embrionarias o del adulto.

Las células madres del adulto tienen el rol de reparar el tejido donde se encuentran. Hay evidencias que existen en el cerebro, corazón y médula ósea.

Tienen la capacidad de multiplicarse infinitamente y generar células especializadas pero en su proceso de envejecimiento pueden tener errores.

 

La célula madre por excelencia es el cigoto o huevo que se forma por la fecundación de un óvulo por un espermatozoide y es pluripotente pudiendo dar lugar a todas las células y tejidos de un organismo completo Llevan todos los genes que el individuo puede pasar a su descendencia.

Estas células se reproducen y generan células especializadas de sangre y piel que están en continuo desgaste.

 

Las células madre pueden obtenerse 1) guardando congelado el cordón umbilical del bebé en el momento del parto 2) cultivando las células en un medio adecuado para obtener el tejido que se necesita. Esto se obtiene en embriones crio conservados en nitrógeno líquido que detiene todas las funciones por cinco años provenientes de tratamiento de fecundación humana cuando se fecundan más de los necesarios por los pacientes sometidos a estos tratamientos.

El dilema ético es que se selecciona unos para la muerte y otros para la vida.

En septiembre del 2010 la Corte de los EEUU aprueba que por el momento se continúen los estudios con células madre auspiciados con fondos del gobierno. a través del Instituto Nacional de la Salud (NIH stem cell reports).

El 12 de octubre de 2010 la Autoridad Sanitaria de los EEUU (FDA) aprobó el primer ensayo clínico con Células Madre Embrionarias en un paciente que padece de una lesión medular severa de corta evolución en la ciudad de Atlanta.

Pero aún falta mucho trabajo en laboratorios y en la actividad clínica para establecer pautas firmes en lo que se ha llamado medicina regenerativa o reparadora.

Otro desarrollo que cambiará la evaluación y la detección precoz de enfermedades será el llamado METABOLOMA. Representa la colección de todos los metabolitos de una célula biológica, tejido orgánico, u órgano que son los productos intermediarios de un proceso celular.

 Metabolismo es el total de los procesos bioquímicos que ocurren dentro del organismo. Consiste de anabolismo y catabolismo dependiendo de si se trata de la partición de los alimentos para que puedan pasar a la sangre o de su transformación en energía.

Pueden dar una instantánea de lo que está ocurriendo en una célula.

Este perfil metabólico fue introducido por Arthur Robinson en 1971 de la Universidad DE Alberta, Canadá. Demostrando que por técnicas de laboratorio de cromatografía gaseosa y espectrometría pueden medirse todos los compuestos presentes en orina y extractos de tejidos.

 

En el año 2007 el Proyecto del Metaboloma Humano fue completado por el Dr. Winstar en la misma Universidad. Abre la posibilidad para que cientos metabolitos puedan ser medidos rápida y simultáneamente logrando la evaluación más completa del estado de salud de un individuo. http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/cmp/glance.html y http://en.wikipedia.org/wiki/Metabolomics

 

En relación de avances en neurobiología de gran utilidad para la comprensión de diversas afecciones llamadas funcionales pues no responden a cambios estructurales o bioquímicas se comprobó que

en el organismo hay agentes que transmiten mensajes y son los mediadores y receptores en las membranas celulares que los reciben y trasladan estos mensajes tanto normales como alterados. Estaría demostrado que podemos manipular los mensajes y sus receptores basados en cosas que hacemos todos los días. Como la manera de pensar, actuar, sentir, comer, la naturaleza de nuestras relaciones y nuestras creencias. Todos estos factores influencian las moléculas mediadoras. Estos conceptos son preconizados por Roger William desde la bioquímica, Hans Selye con su elaboración del stress y el rol del cerebro en el funcionamiento del cuerpo y Abraham Hoffer que entendió que ciertas formas de enfermedad mental no resultan de malas experiencias de la infancia pero sí por cambios en la bioquímica cerebral.

 

En lo que hace a la relación médico paciente en la actualidad de acuerdo con la Asociación Medica Mundial se han definido los derechos y deberes de cada uno.

 

El paciente tiene derecho a 1) a escoger libremente al médico (esto no es aplicable en la atención médica por sistemas sociales o prepagos en el cual existen médicos especificados dentro del sistema), 2) a tomar decisiones respecto a su organismo, 3) a la información sobre su enfermedad si lo requiere, 4) a la muerte digna.

 

El paciente en su condición de actor principal del Acto Médico, considerado como un contrato de servicio a los fines legales , tiene también una serie de obligaciones:

1) colaborar con el cumplimiento de las normas que el médico o la Institución le aconseja,

2)tratar con respeto al médico, a los paramédicos a otros agentes del sistema de salud.

3) firmar el documento de salida voluntaria de una internación o de no aceptación de tratamientos propuestos, cuando así lo decide.

 

La actual relación médico –paciente es más impersonal. En las ciudades y centros poblados si el paciente no encuentra una buena relación con su médico busca a otro dentro de su gerenciadora de salud de su cartilla de prestadores y en ocasiones el modelo contractual de la salud no alienta una relación de confianza.

El paciente hoy puede responder de distintas maneras en la entrevista con el médico. Puede decir “usted es el doctor", lo que implica una construcción de confianza y transferencia en la responsabilidad de la toma de decisiones o puede venir a verlo habiendo antes chequeado sus síntomas por Internet y sugerir un tratamiento.

 

Sin cambios con lo que postulara Hipócrates el rol del médico será mantener y mejorar la salud, promover el bien, no causar daño y crear una relación de confianza y satisfacción y con el agregado en los tiempos actuales de la confección de una adecuada historia clínica a los fines de documentar la relación contractual .

Pero independientemente al paradigma imperante en una determinada época el encuentro del paciente con el médico consiste en un acto de naturaleza humana. La persona que concurre al médico está más vulnerable sintiéndose enferma y débil buscando transferirle su problema confiando que éste lo resuelva.

 Sin duda tendrá diferente implicancia y repercusión dependiendo de la seriedad del padecimiento.

 

 Del médico espera que pueda liderar, conducir, interpretar, enseñar y ayudar cuando la ayuda es solicitada. Que actúe con el mayor profesionalismo, para lo cual debe mantenerse actualizado en su conocimiento, pero sobre todo que pueda expresar empatía o sea tener la capacidad de reconocer y entender el estado de ánimo o emoción del otro que lo consulta. Dice el Dr. Gerald Heale en una conferencia en el Colegio Americano de Cirugía en el año 2007 que al paciente no le interesa cuanto el médico sabe hasta que sabe cuanto al médico le interesa”.

A su vez, corresponde que el médico reciba el tratamiento respetuoso y considerado por parte del paciente y sus familiares y el derecho a la justa remuneración por sus servicios por parte de las gerenciadoras de la medicina o sistemas sociales.

 

A modo de final en éste viaje por los distintos conceptos de cada época en relación a la Medicina, al Médico y a la Enfermedad para demostrar que hay conceptos sobre la salud que son y siguen vigentes en todos los tiempos puede mencionarse un escrito anónimo del año 1066 perteneciente a la Escuela Médica de Salerno del siglo XII en el que para tener una vida saludable recomienda ;

 

“Vida honesta y ordenada,

tomar muy pocos remedios

poner todos los medios de no alterarse por nada.

La comida moderada, ejercicio y distracción,

no tener nunca aprensión

salir al campo algún rato

y continua ocupación”.

 

Dr. Jose L. Bondi


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 Dr.: José Luis Bondi
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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