SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII).

CONSTIPACIÓN.

MEDICACIONES QUE PUEDEN AFECTAR EN FORMA ADVERSA AL COLON

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON.

Colitis Microscópica

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL

DIVERTÍCULOS

TRASTORNOS CIRCULATORIOS

HEMORRAGIA INTESTINAL BAJA

PÓLIPOS

CÁNCER

 



SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII). COMO SE CURA

Resumen fisiopatológico:

 

La existencia de alteración en  las interacciones entre el cerebro y el intestino son aceptadas habitualmente como un componente fundamental en ésta afección. Para decirlo de otra manera  puede decirse que las cédulas nerviosas de cerebro no se llevan bien con las cédulas nerviosas del intestino.

Esta irregularidad trae como consecuencia modificaciones en la motilidad y secreción  gastrointestinal, aumento en la percepción y sensitividad de las vísceras de dicho aparato y a cambios neuroendocrinos y neuroinmunes.

 

Estos conceptos se documentan en estudios que han demostrado cambios del tránsito intestinal y  seria la racional de los agentes farmacológicos (medicamentos) utilizados en el tratamiento de éste síndrome ya sea endenteciendo  la motilidad como el Alosetron (no comercializado en argentina en este momento) que se utiliza en casos de diarrea o que acortan el tiempo de tránsito como el tegaserod, y la Lubiprostona (no comercializado en argentina en este momento), un activador de los canales del cloro, que han sido indicados en el SII con constipación.

 

Las sensaciones de las vísceras son transmitidas desde el intestino por los nervios aferentes al cerebro el que percibe sus características no dolorosas y las dolorosas o displacenteras. En el SII existiría una percepción aumentada de contracciones intestinales normales, como si hubiera una señal exagerada a nivel intestinal que transmite en forma aumentada  la sensación  del dolor al cerebro que la percibe como dolorosa.

Esta hipersensibilidad visceral llevó a la utilización de medicamentos con efecto analgésico y antiespasmódico como ser los antidepresivos tricíclico y otros que inhiben selectivamente la recaptación de serotonina como el citalopram o la foxetina entre otros.

 

 El factor considerado en éste momento como predominante en la fisiopatología y en la presentación clínica de ésta afección es el estrés entendido como las amenazas al equilibrio del organismo tanto reales (físicas) como percibidas  (psicológicas).

Esto ha llevado a la recomendación de  tratamiento psicológico en pacientes con manifiesta ansiedad o depresión .incluyendo psicoterapia  terapia cognitiva o coductual.

 

En los últimos tiempos han surgido evidencias del rol de la flora microbiana intestinal en el SII las que son difíciles de documentar en estudios diagnósticos.

Estudios clínicos con Rifaximina ,antibiótico que tiene poca absorción o sea que no actuaría sobre todo el organismo y solo lo haría localmente y que además tiene un espectro amplio o sea que actúa  sobre distintos gérmenes y con Probióticos definidos como microorganismos vivos que cuando se introducen en cantidades adecuadas producen beneficios en la salud.  Estos últimos mejorarían  entre otras cosas las funciones de la barrera epitelial y el desarrollo de  inmunidad en la mucosa, también actuando con propiedades antiinflamatorias. Los mejores resultados en mejorar la distensión abdominal y la flatulencia en pacientes con colon irritables se logró con las formulaciones que contienen especies de bifidobacterias.

 

Una vez que el médico está razonablemente seguro del diagnóstico la persona que lo consulta debe recibir la explicación sobre que le pasa y que no le pasa. El médico dejará bien en claro que los síntomas no son de un cáncer ni de otra enfermedad grave. También es importante averiguar lo que el paciente piensa sobre sus síntomas y corregir sus aprehensiones equivocadas. Deberá insistir que el SII no aumenta el riesgo de desarrollar otra enfermedad.
Cuando se encuentra divertículos en el colon, deberá explicarle su falta de relevancia. Ya que la mayoría de la gente mayor tiene divertículos, asintomáticos y solo algunos sufrirá diverticulitis.
El paciente y el médico juntos revisarán el estilo de vida del primero en busca de factores agravantes. Alguno de ello parece no estar nunca relajados.

 

Una relación empática entre el médico y el paciente mejora la satisfacción de la persona que consulta ,la adhesión al tratamiento e incluso los resultados del mismo.. Es una parte fundamental de la terapia.

Se han utilizado combinaciones terapéuticas que incluyen aspectos de  fisiología, del comportamiento y farmacológicos. Estos tratamientos estan dirigidos al intestino, al eje cerebro intestinal y al sistema nervioso central.

 

El enfoque psicológico y del comportamiento han demostrado resultados de hasta el 70%. Cuando la respuesta es escasa puede deberse a poca motivación del paciente o la necesidad de un  terapista experimentado en el tratamiento de éste tipo de desordenes. El beneficio se logra cuando el paciente asume el control sobre su afección, cree en el valor del tratamiento y tiene una buena relación con su terapeuta.

 

Han sido utilizado fármacos con acción antidepresiva. Estos medicamentos son derivados de los tricíclicos como la desipramina, amitrptilina, y nortriptilina., de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina como fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram y  sertralina y de los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina como la venflafaxina .En general se utilizan los dos primeros grupos por su  beneficio en cuadros dolorosos o un inhiobidor de la recaptación de serotonina cuando predominan síntomas de ansiedad, o aspectos fóbicos u obsesivos


Muchas personas con esta afección se sorprenderán de saber de que pueden manejar sus síntomas exitosamente haciendo algunos cambios en su estilo de vida. 1) Dieta, evite alimentos que sabe que agravan sus síntomas. Coma lentamente y disfrute su comida. Ingiera porciones más pequeñas en forma más frecuente. Coma más fibras, menos grasas y beba abundante líquido y bebidas sin cafeína. Agregue las fibras gradualmente para permitir a su organismo un paulatino ajuste. Algunos aditivos comunes de los alimentos como el glutamato mono sódico puede también ser causa de síntomas, en general cualquier alimento o aditivo puede causar síntomas de colon irritable en una personas en particular. En estos casos los síntomas son muy reproducibles, pues cada vez que una persona consume ese ítem particular experimenta los mismos síntomas. Mantener un diario de los alimentos y sus síntomas durante una semana puede ayudar a identificar alimentos desencadenantes. 2) Stress. A) Identificar las causas de stress en su vida y aprenda a controlarlo. Algunas formas de reducir el stress incluyen el ejercicio físico por ejemplo estiramiento, caminatas, calistenia.  B) Comparta sus sentimientos con amigos, consejeros o representantes de su credo religioso. C) Tome tiempo para usted para relajarse.


El distres emocional puede influenciar significativamente al síndrome de colon irritable. No es correcto ni justo para la persona que lo padece caracterizar esta afección "como si todo estuviera en la cabeza" o si estos pacientes presentarán solo "un disturbio emocional". El colon irritable resulta de una compleja interacción entre los nervios y los músculos del intestino y un estado emocional individual.
Si una persona con SII padece depresión, pánico o ansiedad los síntomas de su intestino pueden agravarse durante períodos de emoción intestinal.


Tratamiento:


Medicamentos
Los medicamentos resultan útiles para controlar los síntomas individuales. Si hay mucha preocupación por los episodios súbitos e inexplicables de diarrea y temor de tener incontinencia puede ser útil administrar un fármaco antidiarreico. Esto permitirá al paciente recuperar el control y ser más sociable. Se han utilizado la trimebutina el otilonio y la meveredina con diferentes resultados.

 
Respecto al dolor abdominal, existe evidencia que la respuesta gastrocolónica (estómago al colon) a la ingestión de comida está en parte mediada colinérgicamente (sustancia liberada en las terminaciones nerviosas de los nervios parasimpáticos). Por ello la administración  de un medicamento anticolinérgico ayudará cuando el dolor aparezca después de la comida.
Cuando las heces son duras o caprinas (como las de cabritos) será útil un agente que aumente el volumen como algunos cereales naturales  o sintéticos (Psyllium).


En los últimos tiempos se ha dado creciente importancia ala serotonina como mediadora de la conexión intestino-cerebro atribuyendo a la misma un importante rol en la motilidad y sensibilidad intestinal. Por lo tanto medicamentos que actúa sobre éste receptor nervioso tendrían que disminuir el espasmo del músculo liso , el dolor abdominal y los cambios en el hábito intestinal  que padecen éstas personas los que modifican sensiblemente su calidad de vida.
La serotonina es un importante neurotransmisor cerebral relacionado con depresión, migrañas (forma de cefaleas) y otras afecciones neuropsiquiátricas. A sido estimado que cerca del 95% de la serotonina se encuentra en el tracto digestivo. Se han propuesto un número de agonistas (favorecen la acción) y antagonistas (inhiben la acción) para el tratamiento de desordenes intestinales, primariamente por su efecto directo sobre el intestino en lugar de su acción central.
El 90% de la serotonina del tubo digestivo está en las células enterocromoafines y el 10% en las neuronas (células nerviosas) del intestino. El 5% restante se encuentra en el cerebro. Virtualmente toda la serotonina de la sangre es derivada del tracto digestivo.
La serotonina se sintetiza a partir del aminoácido esencial triptofano mediante un proceso enzimático.


Tienen diversas funciones motoras y sensitivas en el tracto digestivo a través de las neuronas ubicadas en la submucosa y en los plexos mientéricos en la capa muscular. Puede iniciar distintas respuestas como nauseas, vómitos, secreción intestinal y peristaltismo y desempeña una función en la fisiología intestinal como un neurotransmisor.
Además participa en la traducción de la sensibilidad de la mucosa.
Cuando aumenta la presión intraluminal las células enterocromoafínicas liberan serotonina que estimulan las fibras nerviosas aferentes del sistema nervioso intrínseco (intestinal) y del sistema nervioso extrínseco (vagal). Así se inicia el reflejo peristáltico.
Un nuevo fármaco, el alosetrón, que es un antagonista selectivo de un subtipo de la serotonina  y el Tegaserod que es un agonista del receptor 5HT4 (serotonina) ha demostrado ser de utilidad en los cambios motores a los que se les atribuye importancia en los síntomas que padecen personas con SII. También levantarían el umbral sensorial del intestino a la percepción sensorial con lo cual disminuiría la hipersensibilidad sensorial que presentan estos pacientes.

 Luego de comenzarse a utilizarse con inicial éxito se comprobó que un reducido número de casos experimentaron efectos adversos. En el caso del Alosetron en 49 pacientes se observó una forma de afección intestinal llamada colitis isquémica  y en 21 casos constipación severa. y en el del fármaco Tegaserod se observó una leve mayor incidencia de episodios de isquemia cardiovascular.

Por éstas razones la Oficina Sanitaria  de los EEUU y luego en la mayoría de otros países se dejó de utilizar éstos tratamientos.

 

Actualmente solo se utilizan bajo estricto control en protocolos de investigación.


CONSTIPACIÓN, TRATAMIENTO

Una variedad de desórdenes intestinales pueden estar asociados con constipación y requieren el tratamiento de su enfermedad de base.
Diversos medicamentos deben ser tenidos en cuenta como causa de constipación.


Si no hay una causa desencadenante se habla de constipación esencial.
Es necesario insistir que el hábito intestinal típico en Occidente varía entre dos evacuaciones por día a dos a tres evacuaciones por semana.
Esto contradice la difundida creencia de que si el intestino no es evacuado en forma diaria el organismo puede enfermarse o "intoxicarse".
El tratamiento de la constipación incluye la educación sobre la función intestinal y la dieta, la modificación de hábitos, el tratamiento con medicamentos y muy infrecuentemente la cirugía.
Las personas constipadas deben ser estimuladas ha realizar actividades físicas en forma regular, comer alimentos con alto contenido de fibras y responder a la urgencia de defecar.
Debe permitirse tiempo para evacuación intestinal cada día la cual podrá intentarse luego de un tiempo de la ingesta para aprovechar el reflejo gastro-cólico.
Deberá discontinuar medicamentos que constipen o cambiarlos de ser posible.
También deberán ser educados sobre el uso de laxantes, éstos deben ser discontinuados para poder evaluar la respuesta al tratamiento.

Aumentar la ingesta de fibras dietarias es la forma más segura y efectiva de prevenir y tratar la constipación. Las fibras absorben muchas veces su peso en agua, adquiriendo volumen dentro del colon y produciendo heces más grandes y blandas que el tracto digestivo puede pasar con rapidez y facilidad. Nuestra dieta habitual contiene de 10 a 15 gramos de fibras diarias, por lo cual conviene agregar unos 10 gramos más por día. Las fibras producen un aumento de la masa en el intestino al retener agua en la materia fecal. Muchos de éstos agentes que forman masa, Ej. el psyllium .pasan por la fermentación bacteriana en el colon que produce gas y la consiguiente distensión. El psyllium es la capa externa de la semilla de psyllium de la planta Plantago ovata.

Comparado con otros laxantes éste mucílago logró un porcentaje mayor de heces bien formadas y menos duras en pacientes con constipación crónica. También redujo la incidencia de diarrea y dolor abdominal. Iguales resultados se observaron con lactulosa.

 

El salvado, parte indigerible de la planta, aumenta la frecuencia de las evacuaciones y también, en ocasiones si la ingesta es abundante produce distensión abdominal gases, e incluso obstrucciones en esófago y colon.

 

Los laxantes como el polietilen-glicol y la lactulosa son efectivos en aumentar la frecuencia y la consistencia de las heces. Estos agentes osmóticos contienen iones  o moléculas poco absorbibles que forman un gradiente osmótico en el lumen intestinal reteniendo agua.

Como efectos no deseados pueden ocurrir anormalidades en los electrolitos (aumentos en el magnesio, calcio y fósforo y disminución en el calcio, sodio, y potasio.

Los laxantes que contienen sen o senósidos se cree que tienen un mecanismo de acción estimulando las terminaciones nerviosas en su contacto con la mucosa del colon y puede que inhiban la absorción del agua afectando el transporte de agua y electrolítos.

Como efectos adversos puede haber malestar abdominal, desbalance de electrolitos, reacciones alérgicos ,y hasta toxicidad hepática.

 

En los últimos tiempos se introdujo el Tegaserod para el tratamiento de la constipación crónica. Este fármaco se ha mostrado efectivo en mejorar la frecuencia y producir evacuaciones completas y espontáneas.

Ha significado un sensible cambio del tratamiento de la constipación rebelde pues su mecanismo de acción consiste en la estimulación del reflejo peristáltico (que produce movimientos musculares propulsivos en el intestino facilitando la acción de los receptores celulares. Además esta droga disminuye la hipersensibilidad visceral presente en personas con síndrome de intestino irritable.


Muchas personas encuentran difícil por sí mismas manipular la dieta en forma adecuada por lo cual el médico puede prescribir un suplemento en fibras. Existen varios en el mercado como Konsyl, Metamucil, etc.


Los laxantes actúan estimulando la secreción de agua y electrolitos. Pueden ser útiles durante cortos períodos en los cuales debe evitarse el esfuerzo defecatorio como ser en afecciones anales, luego de la cirugía rectal o durante el embarazo.
Los agentes osmóticos que incluyen las sales de magnesio promueven la defecación por aportar agua al intestino. Deberá tenerse precaución en personas mayores con tendencia a la deshidratación o en aquellos con insuficiencia  renal.


Otros laxantes llamados de contacto que estimulan tanto la secreción de agua y electrolitos con una vigorosa tracción intestinal (cáscara sagrada, fenolftaleína, etc.) deben ser reservados para episodios severos de constipación y están contraindicados para uso prolongado.


Los agentes lubricantes (aceites minerales) son útiles en personas de edad avanzada y en aquellos con probable bolo fecal. Existe un riesgo potencial de aspiración a la vía aérea al tomarlo por lo cual debe tenerse cuidado en su administración a personas en cama o en aquellos con desórdenes de la deglución secundarios a episodios vasculares cerebrales o a alteraciones neurológicas.


Una nueva clase de drogas pueden ser utilizadas en la constipación llamados agentes proquinéticos. Nuevos agentes con estas características están próximas a conocerse en los próximos meses. Las técnicas de biofeedback están ganando aceptación en casos de constipación asociados con alteraciones del piso pelviano, mediante este procedimiento la persona afectada puede ir controlando la relajación del músculo puborrectal y del esfínter anal. Consiste en enseñar y explicar al paciente un registro de los movimientos de sus músculos y su esfínter que se le está realizando y que puede observar en una pantalla. Así puede observar la actividad muscular y esfíntereana cuando está sentado y relajado y como aumenta con cada contracción voluntaria del ano y durante el esfuerzo de defecación. Para esto se requiere que el paciente esté motivado además de no padecer alteraciones psíquicas  orgánicas. Se ha mostrado de utilidad en el tratamiento de las alteraciones de evacuación del recto, sugiriendo que esta evacuación es posiblemente una respuesta adquirida anormal.


MEDICACIONES QUE PUEDEN AFECTAR EN FORMA ADVERSA AL COLON

Aunque poco frecuente hay medicamentos que pueden inducir a manifestaciones toxicas en el colon que son importantes reconocer, pues al suspender dicha medicación, se produce una rápida mejoría clínica, como así también su continuada administración exacerba la enfermedad.

La toxicidad del colon asociada con medicamentos puede estar bien establecida o ser probable, dependiendo del número total de casos comunicados por distintos observadores, la posibilidad de reproducirlo experimentalmente, el espacio de tiempo entre la administración de la enfermedad y los síntomas y la repetición de los efectos al repetir la medicación luego de haberla suspendido.

Pueden producirse trastornos:

A) Del tipo de la isquemia (alteraciones circulatorias), con manifestaciones variables dependiendo de la severidad de dicha isquemia y si afecta o no vasos importantes (arteria mesentérica).

Antes de atribuir la isquemia de colon a la medicación deben excluirse factores de riesgo como enfermedad vascular , enfermedad aterosclerótica arritmia, hipotensión y hipercoagulopatia.

Puede encontrarse dolor abdominal desproporcionado a los signos clínicos que se observan; fiebre; dolorimiento a la palpación del abdomen; ruidos aéreos disminuidos; distensión abdominal; sangre en materia fecal y aumento de los leucocitos (glóbulos blancos).

- Las asociaciones bien establecidas entre substancias químicas y cambios isquémicos en el colon se observan con. 1) Cocaina, la que provoca una potente vasoconstricción mesentérica al estimular a los receptores adrenérgicos; 2) Ergotamina, compuesto presente en medicamentos para jaqueca y migraña, habiéndose observado incluso ulceraciones rectales que desaparecen al suspender la medicación. 3)Estrógenos y Progesterona que en dosis altas pueden producir un estado de hipercoagubilidad.

- Asociaciones probables: 1) Digitalicos, (cardiotónicos derivados de la digital). En casos de niveles de digital en niveles tóxicos puede observarse vasoconstricción mesenterica; 2) Antiinflamatorios no esteroideos, (habitualmente indicados en procesos dolorosos osteo musculares). El mecanismo responsable puede se la disminución de la síntesis de substancias que producen vasodilatación local (prostaglandinas).

B) Del Tipo de la pseudo obstrucción

- Antes de atribuirla a un medicamento, es necesario excluir obstrucciones del tipo mecánicas u otras causas de pseudo obstrucción como ser hipotiroidismo, enfermedades de los músculos, isquemia del intestino grueso, enfermedades vasculares o de colágeno como la esclerodermia, haber recibido radioterapia en el abdomen, antecedentes de cirugía abdominal, anormalidades de los electrolitos y parkinson.

- Asociaciones bien establecidas como 1) Loperamida (utilizada para el tratamiento de diarreas agudas). Si bien poco frecuente puede causar pseudo obstrucción por su efecto antiquinético. Esta situación generalmente responde a la suspensión de la medicación,  2) Vincristina, utlizada en quimioterapia inhibe la motilidad gastrointestinal debido a su entero-neurotoxicidad.

- Asociacionea probables: 1) Atropina y otras medicaciones anticolinérgicas. Estas medicaciones contribuyen a la pseudo obstrucción debido a su efecto parasimpaticolítico. 2) Nifedipina, bloqueante cálcico que disminuye la motilidad intestinal a l relajar la musculatura lisa. 3) Antidepresivos tricíclicos. Incluye amitriptilina,nortriptilina, imipramina y doxepina.Utilizados para tratar desórdenes afectivos, tienen efectos anticolinérgicos que pueden causar constipación

Infecciones o Enterocolotis Necrotizante. Diversas medicaciones promueven infecciones intestinales al alterar la flora bacreriana normal.

Asociaciones bien establecidas:1) Antibióticos, colitis pseudomembranosa debido a la profileración de la flora normal. Los antibióticos más comunmente comprometidos ampicilina, amoxicilina, penicilina, clindamicina, cefalosporina y trimetopina-sulfametoxasol. Los hallazgos clínicos incluyen diarrea, fiebre, dolor abdominal, y leucocitosis<8aumento de glóbulos blancos. El diagnóstico se hace mediante una colonoscopía al encontrar lacas amarillentas de pseudomembranas que cubren la mucosa del colon. El tratamiento requiere suspender la medicación e incluye en casos moderados o severos administrar vancomicina por vía oral metronidazol o colesteramina.

2)



ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON. COMO SE CURAN.

El objetivo del tratamiento es inducir la remisión  de los síntomas y después poder mantenerla.
En personas con colitis ulcerosa, una vez confirmado el diagnóstico se establece por un examen endoscopio cual es su extensión anatómica. De éste modo se sabrá si la inflamación es distal, limitada a la región del colon por debajo del ángulo esplénico y por lo tanto al alcance de tratamientos tópicos por vía rectal o extensa extendiendosé en forma proximal al ángulo esplénico, requiriendo medicación por vía sistémica para que llegue a ese lugar distribuida por la sangre. Basado en los hallazgos clínicos y endoscópicos se caracteriza la enfermedad de acuerdo a su severidad y extensión. La severidad se define como leve, moderada o severa.
Leve cuando hay menos de 4 deposiciones por día., con o sin sangre, sin síntomas generales de toxicidad, y una eritrosedimentación normal., examen de sangre que muestra la velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos y que se eleva en procesos inflamatorios.  Moderada más de 4 deposiciones diarias y signos mínimos de toxicidad. Severa con más de 6 deposiciones sanguinolentas, y evidencias de toxicidad demostrada por fiebre, taquicardia, anemia o una eritrosedimentación elevada.

 

El tratamiento médico consiste en:

 

1-      Administración de agentes antiinflamatorios como los derivados de la 5.ASA que son efectivos si la droga puede ser liberada directamente en la zona inflamada por eso debe modificarse químicamente para que no se absorba en el estómago y en el intestino delgado. Los compuestos así modificados son la Sulfasalazina, mesalazina, y olsalazina.

2-      2- En casos de colitis severa o si  la reagudización de la sintomatología no mejora, desde hace muchos años se han utilizado los derivados de la prednisolona y prednisona. Al contrario de los derivados del 5.ASA no requieren tomar contacto con la mucosa inflamada y pueden administrarse por vía oral o endovenosa. Actúan más rápido pero no parecen de utilidad en el tratamiento de las remisiones como terapia de mantenimiento; además de los predecibles efectos secundarios que producen algunos potencialmente severos. Estos son cara de luna llena, acné, cataratas, glaucoma, depresión, insomnio, agitación /psicosis, osteoporosis, pues disminuyen la absorción del calcio por el intestino y aumentan su excreción por el riñón. La complicación principal es la necrosis aséptica de articulaciones de cadera o rodilla.

 Su supresión brusca puede llevar a la insuficiencia suprarrenal por lo que deben discontinuarse cuando se alcanza la mejoría sintomática en forma paulatina.

3-      En casos de colitis severa puede ser necesaria la internación para administrar corticoides por vía endovenosa.

4-      Inmunomoduladores. Suprimen el sistema inmune y se los está administrando con más frecuencia cuando no hay respuesta a los corticoesteroides. Son la 6 mercaptopurinas la azatioprina, el methotexato y la ciclosporina. Requieren cuidadoso control pues entre otros efectos adversos también suprimen la médula ósea donde se producen los glóbulos rojos, los blancos y las plaquetas (que intervienen en la coagulación de a sangre). Tienen un lento comienzo de acción por lo cual puede administrarse conjuntamente con  corticoesteroides al comienzo salvo la ciclosporina por vía endovenosa que produce efectos positivos rápidamente cuando está indicada su administración. La ciclosporina tiene como efectos adversos la posibilidad de shock anafilácticas,  hipertensión arterial temblores y convulsiones.

5-      En pacientes que reciben estas medicaciones que deprimen la inmunidad es conveniente tener actualizadas las vacuna de: el papiloma virus (HPV), antigripal, antineumocóccica, (una dosis). Si no fue administrada antes dos dosis de vacuna contra Hepatitis A, y tres dosis de vacuna contra hepatitis B.

6-      Si se administra por más de tres meses corticoesteroides o en etapas repetidas contra de la densidad ósea por densitometría y agregar calcio y vitamina D a la dieta.

7-      En relación a la dieta en etapas de reagudización se aconseja dieta blanda que incluya cereales, huevos hervidos, puré de papas y vegetales hervidos.

Colitis inflamatorias leves y moderadas
Medicamentos
Existen diferentes medicamentos que su médico podrá recomendarle para disminuir la inflamación del intestino. Una vez que la inflamación mejora sus síntomas comenzarán a desaparecer.
Sulfalsalazina, Olsalazina y Mesalamina. AMINOSALISILATOS.
Estas  medicaciones son los nombres de la droga y no de los productos que se encuentran en la farmacia, todas contienen ácido 5 aminosalisílico, un compuesto similar a la aspirina, que disminuye la inflamación.

Recomendaciones en colitis leve y moderada distal
El plan terapéutico que recomendará su médico dependerá de su preferencia pues tanto el tratamiento tomado por boca, vía oral o en forma tópica a ser aplicado por vía rectal mediante supositorios o enemas son beneficiosos en obtener la remisión.
De acuerdo a consensos internacionales la dosis efectiva de Sulfasalazina oscila entre 4 y 6 gm., administrada en cuatro tomas diarias para Mesalamina al menos de 2 a 4 gm. por día en dosis divididas.
Estas drogas suelen ser efectivas dentro de las dos a cuatro semanas en un 40 al 80 % de las personas afectadas. Puede existir distintos grados de intolerancia a la medicación manifestados por náuseas, vómitos, dispepsia, mala digestión, falta de apetito y cefalea. Muy rara vez se observaron reacciones más severas como signos de toxicidad hepática renal y de la médula ósea, órgano  encargado de formar los elementos de la sangre.
Las nuevas drogas que contienen mesalamina y olsalazina suelen ser mejor toleradas.
Una alternativa al tratamiento por vía oral es administrar la medicación por aplicación tópica vía rectal  Los supositorios de mesalamina en dosis de 500 mg.dos veces al día son efectivos en tratar la proctitis inflamación limitada al recto y mantener remisión Las enemas de mesalamina en dosis de 2 a 4 gm. alcanzan el ángulo esplénico del colon y son efectivas en el tratamiento agudo y recientemente se demostró que también lo son en mantener remisión de síntomas en la colitis distal
También la Budenosida, medicación diferente a las anteriores, un corticoesteroide con menos efectos desfavorables que los derivados de la cortisona han demostrado eficacia en su aplicación tópica.
Las ventajas de éste tipo de aplicación tópica incluye una respuesta más rápida, con menos dosis diarias que con la terapia oral. Esta guiada por la preferencia de la persona afectada y por la extensión de la enfermedad Supositorios alcanzan en su efecto unos 10 cm. las espumas aproximadamente 15 a 20 cm. y las enemas llegan hasta el ángulo esplénico.
Existe otro tipo de medicaciones que el médico indicará en relación al grado de severidad y extensión de la colitis y a la respuesta o no a los aminosalicilatos antes mencionados.
Durante la etapa aguda de la enfermedad el médico podrá indicar corticoesteroides con resultados  más eficaces a los aminosalisilatos en esta etapa de la enfermedad pero con mayores efectos desfavorables.

Hay varios estudios que demuestran que la terapia con corticoesteroides es eficaz para inducir la remisión, tanto en pacientes con colitis ulcerativa como enfermedad de Crohn, pero a su vez hay estudios controlados que demuestran que los corticoesteroides son inefectivos como terapia de mantenimiento en el Crohn y en la colitis ulcerativa.

Los tratamientos prolongados con corticoesteroides tienen mayor riesgo de causar alteración del metabolismo óseo, la perdida de hueso es mas rápida en las primeras semanas a meses del tratamiento, por ello se aconseja que aquellos que reciben esteroides por más de tres meses tengan un control de densidad ósea por medio de la densitometría y reciban tratamiento para prevenir la osteopenia (menor masa ósea) que en sus fases más avanzadas lleva a la osteoporosis


Últimamente se ha incorporado una nueva droga al arsenal terapéutico de las colitis inflamatorias como la Budesonida que también es un glucocorticoide pero de baja biodisponibilidad sistémica por lo cual tiene menos efectos desfavorables que los otros derivados de la cortisona y que pueden ser administrados tanto en forma tópica (rectal) o por vía oral. Al igual que los corticoesteroides convencionales no son eficaces para la terapia de mantenimiento de la enfermedad.


La cirugía no es habitualmente la primera opción del tratamiento. Los medicamentos actúan favorablemente y son utilizados primero. Puede haber tiempos cuando la medicación no controle la inflamación. Y si ocurren complicaciones podrá necesitarse la cirugía para recuperarse de la enfermedad.
En casos puntuales el médico tratante podrá indicar la cirugía (debe recordarse que la colitis ulcerosa solo se limita al colon y con la remoción de este cuando está indicada se cura la enfermedad) ante hemorragias muy profusas (debido a ulceraciones mucosas difusas) y que no ceden con tratamiento médico, la perforación que puede ocurrir en el 2% de los casos y cuando se observa displasia de alto grado (cambios celulares atípicos) lo que induce a un mayor riesgo futuro de presentar un carcinoma.

Dieta
Cuando la persona está asintomática puede ingerirse variedad de alimentos sin tener síntomas. No existe una dieta específica para los pacientes con colitis inflamatoria. Una dieta baja en residuos (pocos cereales, verduras y algunas frutas) puede ayudar a sentirse mejor en las etapas de la enfermedad activa. También podrá evitarse algunos alimentos que se crea producen intolerancia, por ejemplo la leche, en algunas personas que no digieren bien el azúcar de la leche (lactosa).
Si su médico está preocupado por la falta de minerales o vitaminas en su dieta podrá prescribir un suplemento. Si más calorías o proteínas son necesarias también podrá agregarles un suplemento.


 

Colitis Microscópica

 

Los antiinflamatorios no esteroideo (A.I.N.Es.) y aquellos agentes que pueden exacerbar la diarrea como la cafeína, el alcohol deben ser discontinuados. Pueden ser efectivas medicaciones inespecíficas como loperamida o difenoxilato/atropina. El subsalicilato de bismuto de dos a tres tabletas de 262 miligramos dos veces por dia es beneficioso en muchos casos. Si no se responde al bismuto, el próximo paso es la mesalamina o la sulfalazina. La colesteramina también ha sido utilizada con diferentes resultados.

 

Los pacientes refractarios ala mesalamina pueden responder a los corticoesteroides, pero antes de utilizar la terapia corticoesteroidea, debe reevaluarse el diagnóstico y excluir otras situaciones como enfermedad celíaca o hipertiroidismo. Budenoside en un esteroide sintético con baja biohabilidad sistémica y menor riesgo a los  efectos adversos de los esteroides, también ha sido utilizada con cierto éxito.



TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL

Este desorden está generalmente asociado con la población de edad más avanzada a pesar que puede afectar a personas de todas las edades. No solo afecta al individuo que la padece,  también al resto de la familia. En ocasiones la persona es remisa a discutir su situación con el médico y si éste no lo pregunta directamente es posible que no le hable sobre el tema.
Es por ello que el médico tratante deberá comprender en forma especial a éstas personas y prepararlas para que recuperen su sensación de libertad, con un programa de evacuación de intestinal orientarlas para enfrentar un episodio de incontinencia en público.
La población de mayor edad, puede verse confrontada con el hecho de no poder llegar rápidamente al baño, y tener que depender de ayuda para su movilización.
Son objetivos del médico tratante:
1- Conocer la severidad del problema.
2- Detectar enfermedades tratables que pueden provocar incontinencia.
3- Cuando es factible, corregir el mecanismo de la función alterada (fisiopatológico) para poder instituir un tratamiento apropiado.
Deberá descartar causas evidentes como demencia, accidentes vasculocerebrales y traumas(Figura 57). Cuando se presenta junto a constipación, primero se estudiará esta última, pues cuando disminuye generalmente disminuye la incontinencia.
El médico observa si hay alteraciones anatómicas, por ejemplo prolapso. Y luego intentará distinguir si hay causas miogénicas (derivada de los músculos), neurogénicas (de los nervios) o ideopáticas (de origen desconocido).
En la mayoría de los casos, la incontinencia es curable o prevenible. El éxito dependerá de reconocer el problema y de ser posible, adoptar una conducta activa al respecto. Por ejemplo, en diabéticos con incontinencia secundaria a la neuropatía diabética (afección de los nervios del intestino) podrán beneficiarse con un tratamiento más enérgico para el control de la hiperglucemia. Se ha dicho, que la neuropatía relacionada con el síndrome del descenso perineal, en ocasiones no progresa si se reduce el esfuerzo evacuatorio modificando los hábitos de defecación.
En algunos casos, el médico podrá estimular la evacuación intestinal a intervalos regulares, mediante el uso de enemas, para mantener el colon y el recto libres de materia fecal. Si hay diarrea, es útil su tratamiento adecuado, pués los mecanismos que controlan la continencia, pueden controlar mejor una deposición más sólida que cuando es líquida.
Reasegurarse de la existencia de un "toilette" próximo, al estar fuera de su domicilio, es de importancia para la persona afectada.
Aquellos que cuidan a pacientes geriátricos deben reconocer que la mayoría de los casos, las personas afectadas no pueden controlar su incontinencia. No deberán hacerlos sentir avergonzados o tomar con humor la situación, pués no hay nada humorístico para quien tiene incontinencia en forma diaria.
La adecuada historia clínica es de fundamental importancia pués en ocasiones en lugar de referirse a incontinencia como un síntoma debido al pudor lo mencionará como diarrea.
En muchos casos la técnica de biofeedback o retroalimentación pueden ser de utilidad.
Esta técnica consiste en enseñar y explicar a la persona afectada un registro manométrico que mide las presiones que se ejercen a nivel del ano y el recto durante la evacuación intestinal. Consiste tanto en señales visuales (que se observan como cambios de amplitud de ondas de presión) registradas en un aparato o en escuchar la amplitud de señales eléctricas. De ésta forma puede percatarse de la función que desarrolla  y como puede modificarla bajo control.
El personal especializado que controla la marcha del estudio, estimula a la persona ante cada pequeña mejora de los resultados.
Esta prueba esta indicada ante un esfínter débil pero que mantiene cierto grado de sensación. Para ser candidato a esta terapia, la persona afectada deberá:
1- tener cierta capacidad de percibir la distensión de su recto -si bien en un umbral más alto que el normal- ,
2- buena motivación,
3- capacidad para comprender las instrucciones,
4- posibilidad de contraer el esfínter anal externo, en forma voluntaria.
En su mayor parte se ha aplicado a la incontinencia de heces sólidas, pudiéndo ser menos efectivo en personas con heces líquidas.
La información obtenidas de diversos centros especializados, sugiere que alrededor del 70% de las personas que llevan a cabo este entrenamiento, muestran reducción sustancial de su incontinencia espontánea.
El apoyo psicológico es de gran importancia. Estas personas se sentirán en mejores condiciones de afrontar su problema si se siente acompañados y pueden expresarse sin temor. Los miembros de la familia deben educarse sobre el tema, para que puedan ser de ayuda, no sólo en los aspectos físicos sino también en los emocionales.



ENFERMEDAD DIVERTICULAR (Prevención y tratamiento)

Hay diferentes mecanismos que pueden ayudar a prevenir la enfermedad diverticular: 1) ingerir mayor cantidad de fibras dietarias e ingerir líquidos. Esto ha demostrado que disminuye la presión dentro del colon, contribuye en ablandar las heces y promueve una evacuación regular. 2) no ignore la sensación de evacuación del intestino, el demorarla puede significar un mayor esfuerzo posterior lo cual incrementa la presión dentro del colon. 3) realice ejercicios físicos regularmente que ayuda a la digestión.
Si el síntoma predominante es constipación se sugiere aumentar las fibras en la dieta. La enfermedad diverticular es menos frecuente en países con un alto consumo de fibras dietarias.
Los concepto actuales sobre esta enfermedad desvirtúan el abandonado concepto impuesto por una forma de pensamiento médico anterior por la cual los alimentos con fibras eran perjudiciales en personas con enfermedad diverticular asintomática. De allí la cansadora y no validada recomendación de pelar los tomates y sacarle sus semillas antes de ingerirlos.
Las fibras son la parte de la planta que no puede ser digerida. Agrega volumen al contenido intestinal que mantiene la movilización de otros nutrientes a través del Aparato Digestivo y retiene agua por lo cual se ablandan las heces para su más fácil eliminación. Las fibras pueden ser de dos tipos, siendo los dos necesarios para una buena función intestinal: 1) solubles, que forman un material tipo gel con el agua. Ayuda a la regularidad y a ablandar las heces, se encuentra en la avena, arvejas, distintos tipos de fruta y productos conteniendo psyllium. 2) insolubles que no se disuelven en agua y que se movilizan por el sistema digestivo en forma rápida y en su mayoría intacta. Mantiene la regularidad al proveer mayor volumen a la materia fecal. Buena fuente de estas fibras es el salvado de trigo, granos de cereales enteros y varios tipos de vegetales.
Debe tenerse cuidado de aumentar las fibras en forma gradual para permitir al organismo tiempo para adecuarse.  Comer demasiado en forma muy rápida puede causar sensación de distensión y dolor cólico abdominal.  Puede demorar varias semanas para alcanzar la cantidad de fibra recomendada en la ingesta (20 a 35 gramos diarios). Se recomienda tomar de 6 a 8 vasos de agua diarios.


En casos de diverticulitis (inflamación de los divertículos) no complicada, el médico consultado prescribirá antibióticos y recomendará a la persona afectada una dieta líquida. Durante el proceso de curación el médico podrá recomendar en este caso una dieta baja en fibras durante un período de tiempo.

El diagnóstico de la enfermedad diverticular complicada se basa en la evidencia clínica de inflamación del peritoneo (membrana que recubre el abdomen) o en la evidencia de la tomografía computada, de un absceso, flemón, perforación, fístula, obstrucción o hemorragia.

 

El tiempo indicado para el tratamiento quirúrgico para el tratamiento de una diverticulitis complicada es discutido. El mayor dilema consiste en si se puede o no una anastomosis de dos segmentos del colon en forma segura durante la etapa aguda. Por ello se ha sugerido realizar una colostomía como descarga de la presión itraintestinal.


Si los ataques son severos o frecuentes (se considera que cerca del 25% padecerá más de un ataque de
diverticulitis aguda, para evitar complicaciones posteriores algunas sociedades médicas recomiendan el tratamiento quirúrgico con resección del colon sigmoide luego del segundo episodio de diverticulitis aguda no complicada en pacientes con más de 50 años. Pero estudios actuales han demostrado que pacientes con más de dos episodios diverticulitis aguda no tienen mayor morbilidad y mortalidad cuando se comparan con pacientes con menos de dos ataques. Hay estudios que sugieren que la resección quirúrgica debe posponerse hasta después de un cuarto episodio

 

Por lo tanto no existen datos bien evaluados de cual es el tiempo óptimo para realizar la intervención quirúrgica y la Sociedad Americana de Colon y Recto ha modificado sus guías de tratamiento publicadas en el año 2006 y recomienda "que la decisión para recomendad una colectomía electiva (se puede elegir sin urgencia el momento) debe analizarse en cada caso por separado. También hay trabajos que sugieren que resección quirúrgica pueden postergarse hasta un cuarto ataque.

 

En personas menores de 40 años con diverticulitis recurrente, hay datos que sugieren que hay un menor grado de complicación que en los pacientes mayores.



TRASTORNOS CIRCULATORIOS

Dependerán de la importancia de la enfermedad. En muchas ocasiones se resuelve espontáneamente sin tratamiento específico. A esto se lo ha llamado colopatía isquémica reversible o colitis isquémica transitoria. Si los síntomas son severos y continuados el médico indicará la hospitalización en donde colocará en reposo el intestino, mantendrá mecanismos de soporte del estado general, e intentará corregir posibles condiciones precipitantes. Si el examen físico reiterado no sugiere complicaciones mantendrá una conducta espectante y agregará o no antibióticos. La presencia de signos que sugieran complicaciones decidirá la conducta quirúrgica.
La isquemia del colon es una enfermedad que habitualmente se resuelve de forma espontánea y no produce mayor repercusión en el organismo. La evaluación del caso debe ser inmediata pues los síntomas característicos se suelen dar al comienzo. Si bien la conducta conservadora habitualmente es suficiente el médico podrá decidir una terapéutica más agresiva ante una variedad de situaciones agudas, subagudas o crónicas.



HEMORRAGIA INTESTINAL BAJA

La diverticulosis es responsable de la mayoría de los casos de hemorragia intestinal baja masiva.
La angiodisplasia es la segunda causa más común y la endoscopía es el método más sensitivo y específico para localizarla, además puede permitir, una vez identificada el tratamiento de la misma a través del endoscopio mediante distintas técnicas específicas disponibles.



PÓLIPOS (control periódico)

El  Colegio Americano de Gastroenterología  basándose en los conocimientos actuales recomienda la siguiente periodicidad en el control  de personas que han presentado o  presentan  pólipos adenomatosos de colon:
      -Adenoma tubular único: colonoscopía en un período de 3 años y luego cada 5 años.
      -Múltiples adenomas: colonoscopía cada 2 años
      -Adenoma grande, sesil: colonoscopía a los  3 ó 6 meses para determinar si la resección fue completa.



PREVENCIÓN Y CONTROL PERIÓDICO DEL CANCER RECTO-COLÓNICO

Existe una evidencia definitiva que el chequeo inicial de individuos asintomáticos de más de 50 años de edad puede reducir la mortalidad por cáncer colorectal. A pesar de esta evidencia y de las recomendaciones realizadas hace ya varios años por el Colegio Americano de Gastroenterología y por la Sociedad Americana de Cáncer y más recientemente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, el cumplimiento de estas directivas aún en los EEUU de donde han surgido las evaluaciones originales es sólo alrededor del 25%. La efectividad de todo programa de chequeo inicial en última instancia depende de la adhesión al mismo. Potenciales obstáculos para dicha lesión incluyen dudas de los médicos de efectividad del chequeo, falta de certeza sobre el riesgo en determinadas personas, la no aceptación de la persona que consulta a realizar exámenes de materia fecal o endoscópicos y la preocupación del sistema pagador de la salud en relación a sus costos.
Las estrategias del chequeo dependen de si existe un riesgo normal o aumentado.

RIESGO HABITUAL

En los casos de riesgo habitual se ha demostrado una significante reducción de la mortalidad por cáncer (15 a 33%) en aquellos a los que se les hizo un chequeo en relación a aquellos que no se les hizo. El beneficio se debe a la detección de cáncer temprano y al descubrimiento incidental de pólipos adenomatosos con lo cual se previene el cáncer.
En los casos sin riesgo aumentado se ha recomendado la determinación de sangre oculta en materia fecal con una periodicidad anual y la realización de una fibrosigmoideoscopía (parte izquierda del colon, lugar de asiento más frecuente de pólipos) cada 5 años. Otra alternativa en este grupo de personas de bajo riesgo además de la determinación de sangre oculta anual es realizar una colonoscopía (observación hasta el ciego, parte derecha del intestino) cada 10 años.
Esta última técnica tiene la ventaja de un mayor acatamiento por la persona involucrada, permite el diagnóstico y el posible tratamiento en una única sesión y disminuye el riesgo de que el paciente no vuelva al control luego de haberse detectado un pólipo. Si bien esto no previene la aparición de todos los cánceres colorrectales considerando la información sobre el crecimiento del adenoma y la progresión en el tiempo de la secuencia adenoma-cáncer el chequeo endoscópico a intervalos de 10 años parece razonable.
Como se dijera la radiografía de colon por doble contraste puede no detectar un 50% de adenomas menores de 1 cm. según informara el Estudio Nacional de Pólipos realizado en EEUU.

RIESGO AUMENTADO

Existe creciente evidencia que la posibilidad de carcinoma en colitis ulcerativa como en los casos de cáncer esporádico (sin antecedente de pólipo adenomatosos), ocurren en epitelios genéticamente inestables que acumulan mutaciones de genes.
La buena noticia consiste en que con un chequeo adecuado y posterior control periódico la enfermedad denominada cancer colorrectal puede ser prevenido.


El control periódico para la detección de cáncer se basa en la hipótesis que repetidos controles de la población de alto riesgo puede identificar personas que tienen o pueden tener cáncer y en las cuales una intervención quirúrgica permite la curación.
Este control por medio de una colonoscopía se realiza  mejor en etapas de remisión para eliminar la dificultad en el diagnóstico diferencial entre cambios reaccionales inflamatorios,  de la displasia. Actualmente se considera que todas las personas con C.U. deben tener una colonoscopía de control 8 a 10 años luego del diagnóstico inicial para evaluar la extensión de la enfermedad. La colonoscopía periódica se aconseja comenzarla a los 8 a 10 años para los casos de colitis extensa y a lo 15 a 20 años cuando la enfermedad afecta el colon izquierdo. Luego proseguirá a intervalos de uno a dos años.


La displasia es un marcador pre-canceroso que se define como una inequívoca transformación neoplásica del epitelio.  Las anormalidades microscópicas incluyen cambios de la posición de los núcleos de las células y la forma que toma el colorante para teñirlas. Cuanto mayor es el grado de displasia cuanto más fácil para el médico patólogo que es el que realiza la observación en hacer el diagnóstico. Las dificultades existen cuando los cambios son escasos, si no hay un borde bien definido entre epitelio displásico y normal y en presencia de una reacción inflamatoria en la cual los cambios regenerativos de la mucosa puede simular la apariencia de leve displasia.
En años recientes se han establecido nuevos marcadores celulares para complementar el diagnostico de displasia.
Uno de estos marcadores es la aneuploidia, que es la presencia de DNA (ácido desoxiribonucléico) en una proporción de células. Esto se mide por técnicas especiales llamadas citometría de flujo o por microespectrofotometría. Este último demanda más tiempo.
La frecuencia de aneuploidía aumenta con el grado de anormalidad de los tejidos, desde epitelio no neoplásico pasando por distintos grados de displasia hasta carcinoma.
La importancia clínica de la aneuploidia, cuando está presente en ausencia de displasia es que con frecuencia es un marcador precoz de cambios neoplásicos, pero como pueden ocurrir en forma separada una determinación no excluye la otra.
El riesgo aumentado de cáncer de colon se refiere a aquellos casos que tienen en su familia directa (padres y hermanos) un antecedente de cáncer de colon (que en sus propios antecedentes clínicos ya se les detecto un adenoma), cáncer colorectal, colitis ulcerativa con larga evolución o los raros síndromes de polipósis familiar.


En aquellas personas con un miembro directo de su familia afectado por un cáncer colorrectal, hay aproximadamente un riesgo dos veces mayor de padecer un cáncer en relación a la población en general. En estos casos el chequeo inicial deberá comenzar a los 40 años en vez de a los 50 años y ser repetido cada 10 años o cada 5 años si el diagnóstico en su familiar directo fuera hecho cuando tenía menos de 60 años de edad o tiene múltiples antecedentes de cáncer de colon.
El médico tratante podrá pedir un examen colonoscópico si usted experimenta los siguientes signos o síntomas en forma reiterada:

                                                                                   
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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