INTESTINO  GRUESO,  COMO SE QUEJA.

SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Las quejas del colon, manifestadas por determinados signos y síntomas, traducen entre otras situaciones:
1) alteraciones en su función, ya sea motora, secretora o absortiva,
2) fuerzas de estiramiento, tensión o distensión, que actúan sobre las paredes de las vísceras,
3) acción sobre las terminaciones nerviosas de los mediadores de la inflamación, ya sea de origen bacteriano o químico, que provocan la liberación de substancias como ser histamina, leucotrienos o prostaglandina,
4) modificaciones de la circulación sanguínea, isquemia o trombosis que aumenta la concentración de metabolitos tisurales ( de los tejidos ) dañinos en la región de los nervios sensitivos,
5) aparición de sangrado por el recto debido a ulceración de estructuras propias o a crecimientos anormales en su lumen (canal interno) o que han comprometido algunas de sus capas,
6) incontinencia fecal,
7) presencia en su interior de formaciones anormales constituidas por: tumoraciones benignas, tumoraciones benignas con potencial para malignizarse o tumoraciones malignas.
8) Modificaciones del eje nervioso intestino-cerebral con hipersensibilidad visceral,( aumento de la sensibilidad a nivel de las vísceras del abdomen que se transmite exageradamente al cerebro que percibe esta situación y la traduce como malestar o dolor). por ejemplo en el Síndrome de Intestino Irritable.

Sus manifestaciones más habituales son dolor, disconfort abdominal que puede incluir plenitud o sensación de distensión, constipación, aparición de sangrado por el recto, trastornos en la zona ano rectal, en general vinculados con la evacuación intestinal.

DOLOR: Los estímulos dolorosos provenientes del colon, recto, apéndice, vísceras pelvianas, a través de los plexos nerviosos mesentéricos, los nervios esplácnicos e hipogástricos, ingresan en la médula espinal en sus segmentos torácicos, lumbar, L1 y sacros S2, S4. Luego de realizar diferentes sinápsis (comunicaciones con otras neuronas), ascienden hasta la base del cerebro por las vías espino talámica (desde la médula al tálamo),  y espino reticulares (de médula al retículo cerebral). Las células en los núcleos talámicos envían los impulsos dolorosos a la corteza cerebral, en donde se percibe la sensación consciente de dolor.

El médico consultado realizará el enfoque clínico correspondiente y, entre otros elementos, evaluará como se ha instalado el dolor, su forma de aparición: brusca, gradual, progresiva, intermitente-, si es continuo o con exacerbaciones, qué lo calma o lo aumenta, qué otros síntomas lo acompañan. Si está siempre en el mismo sitio o varía, con qué frecuencia aparece y, de ser necesario, solicitará estudios auxiliares para el diagnóstico.
La distensión abdominal es un síntoma muy frecuente y en ocasiones es la molestia dominante que lleva a la consulta. Se evaluará si ésta es constante, si aparece o desaparece en minutos, si empeora durante el día y se establecerá si es debida a una alteración física del intestino, por un impedimento al tránsito normal, o a un cambio funcional. La distensión puede ser a menudo observada por el paciente o su pareja e influir en las actividades diarias. Algunas personas aseguran que la distensión no desaparece nunca, pero en el examen se  constata que lo que les molesta es el pequeño acumulo de grasa en la parte inferior del abdomen.
La presencia excesiva de gases puede incluir ruidos técnicamente denominados borgorismos.

CONSTIPACIÓN

El término "constipación" puede tener distintos significados para distintas personas. Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeñas, demasiado duras, demasiado difíciles de expulsar o demasiado infrecuentes.
Las  características físicas de la materia fecal, en cuanto a su tamaño, peso y consistencia pueden diferir marcadamente entre distintas personas, son difíciles de evualar clínicamente  y  pueden corresponder al amplio espectro de lo que puede considerarse una característica evacuatoria normal. El 90% de los individuos sólo evacua el recto en el momento de la defecación, mientras el 10% restante, evacua toda la longitud del intestino desde el ángulo esplénico hasta el ano.
La frecuencia de las deposiciones es el parámetro más fácil de cuantificar y por lo tanto de aplicar clínicamente. Estudios realizados hace años en adultos, mostraron que la mayoría de las personas tienen una evacuación intestinal entre dos a  tres veces por día y dos a tres veces por semana.
Esto permite modificar el concepto prevalente muchos años atrás, y que algunas personas aún conservan, de que el intestino "normalmente" debe evacuarse todos los días, para evitar efectos nocivos para el organismo.
Un Comité Internacional de Expertos recomendó la siguiente  definición de constipación funcional (es decir, cuando no es por una alteración estructural)


Se requiere para el diagnóstico dos o más características que estén presentes durante al menos tres meses, que no necesitan ser consecutivas en los últimos doce meses.
El medico consultado tratará de establecer si se trata de 1) Constipación crónica en la que no se detecta ninguna causa orgánica y que está presente durante un tiempo relativamente prolongado,
2) Inercia colónica  o  tránsito demorado a través del colon .
3) Obstrucción funcional del tracto de salida en la que el tránsito colónico es normal y hay tránsito demorado a través del recto.

Los síntomas de constipación aumentan marcadamente con la edad independientemente del sexo pero, por lo general, no hay modificación de la frecuencia evacuatoria.
En personas constipadas puede haber síntomas genito urinarios  traducidos por cambios en la frecuencia miccional, incontinencia al esfuerzo, vacilación para iniciar el chorro miccional.
Pero es siempre el médico consultado el que deberá establecer el diagnóstico diferencial con afecciones propias del sistema genito urinario
En los casos de constipación también conocido como estreñimiento, es importante determinar donde está el trastorno del tránsito fecal , si es en  el colon o en la zona anorrectal.
Interrogando a la persona afectada puede aclararse mucho esta situación. Si siente ganas de defecar, pero no puede expulsar las heces, se trata probablemente de un trastorno anorrectal.
Si pocas veces siente ganas de defecar tres veces por semana o menos se trata probablemente de un trastorno del colon por inercia. En éste caso las heces no alcanzan al recto.
Un pequeño grupo de personas casi nunca tienen ganas de defecar  pero además tienen un trastorno anorrectal, se trata de una disminución de la sensibilidad anorrectal por la cual las heces alcanzan la zona anorrectal, pero no son capaces de percibirlo.

Estreñimiento anorrectal

Es normal que individuos sanos ocasionalmente tengan una defecación difícil o incompleta
Pero si esto ocurre más de una vez cada 4 y más de dos veces por semana puede ser anormal.Está justificado un examen anorrectal cuando
1) una persona tiene que hacer con frecuencia un gran esfuerzo al querer defecar
2) cuando tiene la sensación que solo puede expulsar parte de las heces
3) cuando tiene la sensación de defecación obstruida
El tránsito de la materia fecal a través del recto y del canal anal puede estar obstruido por diversas causas. Por una alteración de los esfínteres anales o de los músculos perianales (obstrucción funcional )o por una alteración anatómica (obstrucción anatómica)
Solo si los músculos del esfínter anal y del suelo perineal se relajan coordinadamente, las heces pueden pasar  con facilidad. De no ser así, el tránsito puede ser muy difícil ,como vaciar un tubo de pasta dentífrica ,cerrado.
En algunas personas constipadas se ha demostrado que no relajan el esfínter anal externo y el músculo puborrectal del elevador del ano. Puede incluso encontrarse una contracción paradójica de éstos músculos durante las maniobras defecatorias.
Si el músculo puborrectal y o elevador del ano no se relaja durante el esfuerzo para defecar, el periné no bajará y el ángulo recto anal no se abrirá. Este tipo de alteración se llama anismo.  Las personas con anismo tienen problemas para empezar la defecación y si consiguen evacuar heces no logran vaciar el recto en forma completa
El esfuerzo crónico lleva al  descenso perineal elongandose  los nervios de la zona y provocando un piso pelviano débil y laxo. Esto puede conducir a la incontinencia fecal.
Se han observado manifestaciones de anismo, en el que la persona afectada contrae el piso de la pelvis en lugar de relajarlo normalmente, en víctimas de abuso sexual durante la infancia o la adolescencia .El interrogatorio adecuado por parte del médico puede permitir la consulta psicológica correspondiente .
La constipación no provoca hemorroides. Ha sido observado que la diarrea, pero no la constipación representa un factor de riesgo de hemorroides. Los pacientes con hemorroides no son necesariamente constipados pese a que tengan un canal anal más estrecho y largo.
Entre las causas secundarias de constipación pueden mencionarse
1) Anormalidades del metabolismo y del sistema endocrino como diabetes, hipopotasemia hipotiroidismo, hipercalcemia.
2) Medicamentos, algunos medicamentos pueden inducir constipación como ser analgésicos ,antiácidos (compuestos de calcio y aluminio), antiespasmódicos , antidepresivos, para la enfermedad de Parkinson etc.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. SANGRADO POR EL RECTO.

La pérdida de sangre por vía rectal puede estar oculta y sólo detectarse  al examinar las heces con un reactivo químico, o puede ser manifiesta a simple vista.
En este segundo caso puede dar un color negro alquitrán a la materia fecal la que tiene un aspecto brillante, adherente y un olor muy agresivo. Se la denomina técnicamente melena y es debida al sangrado proveniente del aparato digestivo superior o sea esófago, estómago o duodeno. No debe confundirse con el efecto de substancias que pueden oscurecer las heces como el carbón, el bismuto o el hierro.
La eliminación rectal de sangre roja brillante, amarronada, pura o mezclada con materia fecal, conteniendo o no coágulos o en forma de diarrea sanguinolenta, se denomina hematoquezia y habitualmente tiene su origen en el tracto digestivo inferior.
El médico consultado investigará antecedentes de  afecciones de las venas hemorroidales,  de dolor abdominal, o diarrea crónica, de pérdida de peso o cambio reciente en los hábitos intestinales  o del estado general.

DIARREA

La diarrea que traduce un compromiso del colon habitualmente es de naturaleza crónica -más de 4 semanas- y del tipo denominado inflamatorio. Se caracteriza por deposiciones de poco volumen, con pus o sangre, lo que sugiere la disrrupción de la mucosa por infección o inflamación.
Si la inflamación compromete el recto puede acompañarse de  sensación de urgencia para defecar o de tenesmo (evacuación dolorosa e insatisfactoria).
Si la inflamación se extiende al colon, la frecuencia evacuatoria puede aumentar y acompañarse de dolores, cólicos fiebre, pérdida de peso, anemia y otras manifestaciones extraintestinales.
La diarrea de tipo funcional, es otra forma de presentación frecuente observada por el médico gastroenterólogo o el médico de atención primaria. En ocasiones es de carácter explosivo e incontrolable, asociada o no a sensación de plenitud o dolorimiento abdominal, en ausencia de alteraciones bioquímicas de laboratorio o en otros exámenes complementarios de diagnóstico.
El médico consultado solicitará exámenes de laboratorio para establecer el impacto de la diarrea crónica sobre el estado general de nutrición y de los electrolitos sodio y potasio y establecer un criterio preliminar sobre su origen
Un examen completo de sangre evidenciará la presencia de anemia o de una concentración anormal de glóbulos blancos. Los exámenes de laboratorio incluyen electrolitos séricos, exámenes de función renal urea y creatinina y una evaluación nutricional básica consistente en determinación de linfocitos, calcio sérico fósforo proteínas totales y niveles de albúmina. Estos estudios le darán al médico una idea sobre el impacto de la diarrea sore el estado circulatorio.  renal y nutricional de quien lo consulta.
El tipo de diarrea puede ser definido tomando una muestra de materia fecal . así podrá categorizarse como acuosa, inflamatoria, o grasa. Cada categoría tiene una diferente implicancia para el diagnóstico .La presencia de sangre sugiere una inflamación o en un determinado contexto una neoplasia.  La presencia de pus indica inflamación lo cual podrá comprobarse buscando glóbulos blancos. La presencia de grasa puede establecerse de forma no cualitativa  ,no informa sobre la cantidad eliminada. Solo si hay o no hay  pero orientará al estudio de malabsorción. Una diarrea que no contiene sangre, pus o grasa es categorizada como acuosa y puede ser debida a cambios secretorios o osmóticos.
La muestra inicial de materia fecal también tiene que ser enviada para un cultivo de bacterias y para la determinación de huevos y parásitos.
Según su criterio el médico tratante podrá eventualmente solicitar exámenes radiográficos o endoscópicos
Si el diagnóstico persiste incierto podrá solicitar la determinación cuantitativa de grasa en materia fecal .Consiste en recolectar toda la materia fecal producida en 48 o72 horas previa la ingesta de una dieta rica en grasas
La medición del peso diario de las heces tiene importancia diagnóstica.
Un peso menor a 250 gramos sugiere un proceso intermitente, el Sindrome de Intestino Irritable, o incontinencia fecal .Pesos mayores de 500 gm. por día excluyen el diagnóstico de intestino irritable . Pesos mayores a  1000gm. frecuentemente están causado por procesos secretorios. Una evacuación mayor a los 2000 gm diarios habitualmente requiere reposición de líquidos endovenosos.
Si el médico  excluye el colon como causa de diarrea  y se descarta el abuso de laxantes  exámenes para determinar el estado de la absorción de la mucosa intestinal y el funcionamiento exócrino del páncreas ayudaran al diagnostico de causas poco comunes de diarrea crónica.

RESPONDEDORES INTESTINALES

El tracto intestinal tiene una numerosa cantidad de células nerviosas por lo cual se lo ha denominado el pequeño cerebro.
El intestino comparte muchos tipos similares de terminaciones nerviosas y de transmisores químicos con el cerebro. Esta colección de células nerviosas es parcialmente responsable de controlar la ansiedad y el miedo, lo que explica por qué estas emociones pueden estar asociadas a la función intestinal.
Ante situaciones que provocan ansiedad  se experimenta una respuesta emocional y física. La respuesta emocional puede incluir miedo, ansiedad, stress, aprehensión, o duda. La respuesta física puede incluir tensión muscular, transpiración, falta de aire, dolor en el abdomen. Cada individuo varía en el tipo de sensaciones o emociones que experimenta.
Para algunas personas su órgano de choque es el intestino. Algunas personas son más sensibles a los síntomas que otras, como si tuvieran un amplificador a las sensaciones que parten de su organismo.

                                                                                   
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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