TRATAMIENTO DE HEPATITIS VIRALES

TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS PORTAL

Tratamiento del HÍGADO GRASO

Cirrosis Biliar Primaria

 


 

 TRATAMIENTO DE HEPATITIS VIRALES
COMO PUEDEN PREVENIRSE?

 

Existen medios para prevenir la mayoría de los casos de hepatitis.
Para algunos virus, es incluso posible inmunizase contra la infección.
La diseminación de la Hepatitis A puede ser prevenida mediante una buena higiene personal, adecuada manipulación de los medicamentos, adecuado control sanitario en jardín de infantes y geriátricos y mediante la inmunización.
Una vacuna efectiva se aplica desde 1995 y se recomienda especialmente para viajeros a zonas donde la hepatitis es endémica. Actualmente, puede considerarse dentro del esquema de vacunación habitual del niño.
En el caso de haber estado expuesto a una persona con Hepatitis A no debe sentirse pánico. Esta advertencia está dirigida a padres de un niño expuesto a la enfermedad.
Las posibilidades de contaminación de niño a niño dentro del colegio es remota, excepto en los centros de día en guarderías.
En estos casos la rápida inmunización reduce el riesgo de la enfermedad.
En familias con infección activa, también la posibilidad de diseminación es baja. Una vez que el individuo desarrolla síntomas obvios, el virus usualmente ha desaparecido de la materia fecal, y el riesgo de una transmisión continuada está disminuido. Sigue siendo de buena práctica utilizar utensilios de comida y elementos de baño separados durante unos días luego del comienzo de los síntomas.
Puede ser considerada la inmunización de los restantes miembros de la casa contacto directo. La inmunización no es necesaria para aquellos que trabajan en la misma oficina o concurre al colegio donde un individuo desarrolló Hepatitis A.

La Hepatitis B es completamente prevenible. El buen cuidado prenatal, la inmunización de todos los niños en edad escolar, de individuos con múltiples parejas sexuales o con parejas en las que se identificó Hepatitis B, son estrategias para prevenir la enfermedad. Si stá infectado con hepatitis B por más de 6 meses se lo considera un portador por lo cual puede transmitir la enfermedad si tiene sexo no protegido.

 

La Hepatitis C es mas difícil de prevenir. No existe vacunación y los expertos predicen que aún faltaran varios años antes de que sea desarrollada.
La base de la prevención consiste en disminuir los riesgos. No compartir agujas parenterales,  tatuajes o perforar el cuerpo con aros, etc. en establecimientos con bajo estándar de higiene o tener relaciones sexuales no protegidas, con múltiples parejas.

El tratamiento de las Hepatitis Virales dependerán del tipo de virus y si la infección es aguda o crónica. En la infección aguda de la Hepatitis A, B o C, solo son necesarias medidas generales para Hacer al individua más confortable.


La Hepatitis A virtualmente ¨siempre¨ se cura.
La Hepatitis B y C requieren seguimiento mediante exámenes de sangre, pues los síntomas no son un signo confiable para establecer la presencia de una infección crónica.
En la Hepatitis B y C crónicas, en determinados casos, la terapia antiviral detiene la infección en un elevado porcentaje de casos (40% al 60%). La industria farmacéutica está investigando nuevos agentes para suprimir y de ser posible erradicar ésta infección viral crónica.
Los desafíos que enfrenta el tratamiento de la hepatitis C crónica en la actualidad incluyen:

1) la menor eficacia en personas con un genotipo 1 del virus (determinación que se obtiene por un examen de sangre).
2)la toxicidad de las terapias combinadas (interferón y ribavirina).
3)el alto costo del tratamiento.
4) dificultad en su aplicación (inyecciones todos los días )
En todos los casos la decisión del tratamiento requiere que tanto el médico tratante como el paciente conozcan la situación particular que enfrentan.
El pronóstico y la posibilidad de obtener respuestas al tratamiento dependerán:

1)del estado actual de la enfermedad (a establecerse mediante el estudio de un pequeño trocito del hígado llamado biopsia)
2)de las características de la infección (genotipo viral) y nivel de ARN (ácido ribonucleico) del virus.
3)del estado de salud general de la persona afectada.
4)la edad
5)el deseo de recibir tratamiento
6) la posibilidad de solventar el costo del tratamiento, ya sea en forma personal o a través de su prestador de salud.

 

Tratamiento de la Hepatitis B crónica

 

Interferón alfa 2b . El organismo produce interferón en forma natural para protegerlo de agentes invasores como los virus .El recibir interferón en forma adicional, realizado en el laboratorio, puede estimular una respuesta mayor al virus de la hepatitis B y prevenir su replicación en las células. Puede administrarse en su forma pegilada una vez por semana durante seis meses  Tiene efectos secundarios indeseables que se asemejan a los signos y síntomas de la Hep. B. , incluyen depresión, fatiga, dolores musculares fiebre y náuseas. Los síntomas suelen ser mayores en los dos primeros meses del tratamiento.

 

Lamivudina   Previene la réplica viral en la célula  y en varios estudios redujo también la inflamación. Deberá controlarse la posibilidad de una infección agregada o no reconocida por el virus de la inmunodeficiencia adquirida ( HIV) qué puede causar poserior resistencia al tratamiento de ésta afección. También pero pueden recrudecer los síntomas de la hepatitis al suspenderse la droga. Administrada por períodos prolongados puede causar resistencia. Si bien no se conoce el tiempo óptimo de tratamiento éste se calcula en 52 semanas-

 

Adefovir;

utilizado en  personas resistentes a la lamivudina

 

El tratamiento de la hepatitis C crónica ha evolucionado desde la introducción del alfa interferón hace cerca de diez años. Al presente el tratamiento óptimo parece ser un curso de 24 a 48 semanas con la combinación de alfa interferón pegilado (que consiste en el interferón alfa modificado químicamente en su distribución y excreción, prolongando su vida media en el organismo) en combinación con ribavirina en dosis de dos comprimidos por día. Si el genotipo es  1 al año de tratamiento la respuesta es positiva en un 50% de los casos. Con genotipo 2 y 3 en seis meses la respuesta favorable alcanza al 80%. En éstos casos la combinación lleva a una rápida mejoría de las enzimas hepáticas (ALT) y la desaparición del RNA HCV  . Una proporción de pacientes tratados  puede recidivar al suspender el tratamiento, pero el nivel de recidiva es menor en aquellos tratados con terapia de combinación que con monoterapia. Un tratamiento de 48 semanas usando peg. interferón y ribavirina, lleva a una respuesta sostenida de aprox. 55%. El mismo tiempo de tratamiento con solo peg. interferón la respuesta es de solo el 35%. Se considera que la respuesta al tratamiento es sostenida si el HCV RNA se mantiene sin detectar durante 6 meses o más luego de suspender el tratamiento. En tratamientos por combinación la duración óptima depende del genotipo viral. Aquellos con genotipo 2 y 3 tienen un grado de respuesta más elevado 70% al 80% en contraste a los pacientes con genotipo 1 con un nivel de respuesta de 40% al 45%.

 

El Instituto Nacional de la Salud de EE.UU. recomienda que el tratamiento para hepatitis C se limite a aquellos casos con evidencia histológica de enfermedad progresiva y en aquellos con menores modificaciones del tejido hepático sean tratados de acuerdo a cada caso en particular. La selección de pacientes a ser tratados quedará a criterio del médico.

 

Como toda medicación farmacológicamente activa tiene efectos adversos. Ocurren en alrededor del 10% de los casos.

Para el alfa interferón y peg. interferón (fatiga, dolor muscular, cefalea, nauseas y vómitos, irritación en la piel en lugar de inyección, perdida de peso, irritabilidad, depresión, modulada inhibición de médula ósea, perdida de cabello (reversible); síntomas en general leves a moderados y que se dan más con las primeras aplicaciones.

 

La ribavirina tiene como efectos adversos más habituales: anemia (hemolítica), fatiga, irritabilidad, prurito, obstrucción nasal, sinusitis , tos y y anomalías en el embrión por lo cual antes de ser administrada debe asegurarse la ausencia de un embarazo .

 

Actualmente están próximas a ser introducidas substancias que prolongan la absorción, y disminuyen la excreción renal con una vida media más prolongada en sangre comparado con el interferón común, lo que permitiría su administración semanal .
Esto, robustece nuestra esperanza de contar con medicaciones que puedan administrarse por boca, que no sean tóxicos, y de precio aceptable
 

Muchos pacientes con Hepatitis B o C crónicas que no reciben tratamiento, o en los cuales éste no ha sido útil, igual tienen buenas posibilidades de recuperarse razonablemente bien.
Algunas estadísticas muestran que en casos de Hepatitis C Crónica en los cuales la infección ha estado presente por más de veinte años, signos y síntomas de un hígado con marcada fibrosis se encontró solo en un 15% a 30% de los casos.

 

HÍGADO GRASO - Tratamiento

 

La asociación entre esteoatohepatitis no alcohólica, situación a la que puede evolucionar en un 10% a los portadores de hígado graso, con la resistencia insulínica y el síndrome metabólico es la base racional para el tratamiento mediante la reducción de peso y agentes que actuan sobre la insulina. El tratamiento nutricional ya sea  prescribiendo una dieta hipocalórica o mediante el asesoramiento nutricional parece ser efectiva en el corto término y continua siendo la base de la terapeutica.

 

Una alimentación con una ingesta calórica  balanceada que incorpore proteínas magras ,grasas saludables (poliinsaturadas y monoinsaturadas, cereales vegetales y frutas . Consumir adecuadas cantidades de fibras (cereales y legumbres) reduciendo el contenido de hidratos de carbono simples como dulces y gaseosas.

 

Al momento actual hay limitadas opciones terapéuticas para el hígado graso no alcohólico. Hay estudios publicados poco numerosos no controlados y sin seguimiento histológicos ( referente al tejido hepático). En estos estudios han mejorado las enzimas hepáticas pero no existe control del  tejido.
En este sentido se ha administrado vitamina E y C con resultados positivos, tanto en los valores de las enzimas como de la histología.

 

Que no haya un tratamiento único de comprobada utilidad, se justifica porque aún no se conoce completamente las causales de esta afección.

 

Las opciones terapéuticas estudiadas se orientan a mejorar la resistencia insulínica y el equilibrio energético de la célula hepática.

 

Estas comprenden: 1) tratamiento de la hiperlipidemia; 2) teniendo presente que el estrés oxidativo ha sido sugerido como una causa significativa en la progresión del hígado graso a la esteatohepatitis, parecería justificado utilizar antioxidantes como la vitamina E; 3) el ácido ursodeoxicólico, medicación probada en el tratamiento de la cirrosis biliar primaria y en la colangitis primaria esclerosante (enfermedades crónicas de los pequeños canales biliares), en dos pequeños estudios demostró normalización de las enzimas pero sin cambios en la estructura del hígado estudiado mediante biopsias.

 

Disminución  del peso y de las condiciones asociadas con la afección (diabetes, hiperlipemia), confiando en la recuperación del hígado.

 

Hay especialistas que piensan que a pesar de que no existe un tratamiento definitivo al momento actual, la morbilidad de la afección hace que pueda intentarse cualquier tratamiento que haya demostrado un efecto beneficioso. Entre los fármacos que se han utilizado se encuentra la metformina y el ácido ursodeoxicólico que en dos estudios con pocos casos, normalizó las transaminasas aunque no mejorando el tejido hepático documentado en repetidas biopsias.

 

Cirrosis Biliar Primaria

Existen varios estudios clínicos bien controlados que han demostrado la eficacia del ácido ursodeoxycholic (UDCA) en el tratamiento de esta afección. El UDCA no solo ha mejorado los índices bioquímicos pero también su uso esta asociado con mejoría histológica y una evolución favorable en el curso de la enfermedad. Esta droga esta virtualmente libre de efectos adversos y es bien tolerada

A pesar que el UDCA es el tratamiento estándar de la CBP no hay suficiente información sobre su comportamiento a largo plazo en el curso de la enfermedad. A su vez se ha recomendado iniciar el tratamiento en forma precoz una vez detectada la CBP.

 

CIRROSIS PORTAL

 

En la etapa compensada el objetivo del tratamiento es tratar la enfermedad hepática de base Ej. Hepatitis alcohólica, ingesta de alcohol excesiva etc.

y realizar un diagnóstico temprano de las complicaciones.

 

Nos referiremos a tres complicaciones frecuentes en cirróticos como ser el sangrado por várices de esófago , la ascitis y la infección

.

Al detectarse la presencia de várices de esófago y de su tamaño puede prevenirse el primer episodio de sangrado ( profilaxis primaria) . El sangrado ocurre en un 12 al 15 % con una mortalidad elevada en cada episodio. Por ello la necesidad de prevenir este primer episodio     el que puede repetirse si no se trata en

Las dos terapias indicadas son a) medicar con  fármacos llamados beta bloqueantes no selectivos como el propranolol 20mg por día ,el carvedilol y el nadolol b) ligadura de las várices por vía endoscópica. El efecto favorable de la medicación se ha observado en más del 25% de los casos. en distintos ensayos clínicos y aún más si el tamaño de las varices es mediano o grande. La ligadura de várices es un tratamiento local que consiste en colocar bandas elásticas en las várices hasta obliterarlas. También éste procedimiento ha sido útil para prevenir el primer sangrado de otras causas de hipertensión portal como gastropatía y várices gástricas.

Los betabloqueantes no selectivos están contraindicados en casos de asma bronquial, diabetes insulino dependiente y en casos de enfermedad arterial periférica obliterante. Los efectos desfavorables transitorios son mareos,  fatiga, frialdad en las extremidades  entre otros.

Las complicaciones de la ligadura endoscópica son dificultad transitoria para tragar (disfagia)  y malestar toráxico.

 

El tratamiento de la ascitis no complicada o sea no asociada con infección o disfunción renal no es una emergencia

salvo que el líquido ascítico se infecte. La terapia aceptada es restricción de sodio a 88mg.por día por Ej. 2 gm de sodio por día. o 0.52 g de sal dietética por día. No debe restringirse la ingesta de alimentos.

La espirolactona es el diurético de elección . El tratamiento puede iniciarse solo o junto con furosemida (Lasix).esto último requiere ajustes más frecuentes de dosis . En casos de observarse un aumento de la creatinina en sangre mayor de 1.5g/dl los diuréticos deben descontinuarse volviendo a comenzaron una dosis más baja.

 

No hay evidencia  que otras clases de diuréticos ofrezcan ventaja a la espirolactona o furosemida.

La dosis de espirolactona sola  en una dosis única es de 50 a 100 mg. por día que puede aumentarse en forma escalonada hasta 400 mg. Dado que el efecto terapéutico demora 8 días en iniciarse puede ajustarse la dosis cada 3 o 4 días . Si la pérdida de peso no es óptima (aprox.1 kg.) por semana o si aumenta el potasio en sangre puede agregarse furosemida en una dosis de 20 a 40 mg. por día en forma escalonada a un máximo de 160 mg. por día.

 Puede permitirse un máximo de pérdida de pesa en pacientes con edema de 0.5 kg por día y de 1 kg. por día en aquellos con edema. Si la disminución del sodio ,que se mide en un exámen de sangre , es menor de 130 meq./  litro deberá restringirse la ingesta de agua y disminuir la dosis de los diuréticos. No debería utilizarse furosemida sola.

 El efecto adverso de la espirolactona es la ginecomastia (aumento de tamaño de la glándula mamaria) y mastalgia (dolor en mamas).

 

Tratamiento de la Infección

 

La infección más común en  cirróticos es la infección bacteriana espontánea. Se llama espontánea por que no hay un origen

conocido de las bacterias que puedan propagarse al líquido ascítico, pleura o sangre.

Ocurre en un 10 al 20% de los pacientes hospitalizados. Si se trata precozmente con antibióticos adecuados se logra disminuir la mortalidad hospitalaria.

El diagnostico se establece al encontrarse una cibta de glóbulos blancosmayor de 25o por mm3 de líquido ascítico

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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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