INFLAMACIÓN DE LAS CÉLULAS HEPÁTICAS

HEPATITIS AGUDAS Y CRÓNICAS CAUSADAS POR VIRUS

En los últimos 10 años se han hecho grandes progresos para el conocimiento de las hepatitis producidas por virus.
Esta afección que aflige a cientos de miles de personas en el mundo puede tener solo efectos leves o causar daño hepático permanente. Puede padecerse un ataque agudo y recuperarse en forma natural o la hepatitis puede tornarse en crónica. Se están desarrollando nuevas vacunas que para limitar la extensión y la severidad de algunas de sus formas.

Tipos de hepatitis
Al momento actual han sido identificados cinco tipos diferentes causantes de hepatitis:
El tipo A, B, C, D (delta) y E.
La tipo A es la más prevalerte a nivel mundial.
Dado que la enfermedad pueda existir en millones de personas que no presentan síntomas o malestares, la prevalencia de la hepatitis viral en diferentes países solo puede ser estimada.

 

Hepatitis tipo A (HAV)
El virus que causa hepatitis tipo A existe en las heces de las personas infectadas. Se transmite a través de la contaminación de alimentos o agua con materia fecal.
En algunos lugares del mundo con pobres condiciones higiénicas la mayor parte de la población a estado expuesta al virus. La Organización Mundial de la Salud estima que 180 millones de personas en China han estado infectadas con hepatitis A.
Esta infección ocurre mayormente en niños y habitualmente es seguida de una completa recuperación.
En muchos casos, la persona infectada con hepatitis A solo muestra signos leves del tipo gripal como ser: pérdida del apetito, fiebre, náuseas, dolor muscular y fatiga.
La severidad está en relación con la edad. La mayoría de los niños con infección está libre de síntomas mientras que la mayoría de los adultos infectados se enferman y tienen ictericia.
Existen exámenes de sangre para diagnosticar la hepatitis A.
Su período de incubación (período en que el virus está en el organismo y habitualmente sin síntomas) es de 15 a 50 días. El mayor grado de infectividad (posibilidad de contagiar a otros) es durante el período de dos semanas anteriores a ponerse amarillo. El virus se encuentra en materia fecal pero no en orina.


Si bien la cocción de los alimentos destruye el virus, si alguien infectado manipula la comida puede transmitir el virus al tocar el alimento, luego de su cocción o al manipular alimentos crudos.
El compartir utensilios de cocina, cigarrillos o el beso no parece ser causa de transmisión viral.
Se ha desarrollado una vacuna que protege contra la hepatitis A, su administración está indicada en personas que viajan a zonas en donde la enfermedad es endémica, como India, China y México; personas con enfermedad crónica hepática, receptores de factores concentrados de coagulación (hemofílicos), en aquellos con un riesgo mayor que realizan tareas laborales en hospitales o laboratorios, centros de día para discapacitados. Como consecuencia de recientes brotes de Hepatitis A ha sido sugerido que debería existir una vacunación universal en niños de temprana edad.


El control efectivo de este tipo de hepatitis depende de las medidas higiénicas y del control de los alimentos y del agua. No deben compartirse objetos personales y realizar una buena higiene de las manos previa a la preparación de los alimentos.
La inmunización (vacunación) de los niños de 2 a 18 años de edad consiste en 3 dosis de vacuna, la segunda dosis un mes después de la primera y la tercer dosis 6 a 12 meses después de la inicial. La inmunización en adultos consiste en una dosis inicial y una nueva dosis a los 6 y 12 meses. Luego de la dosis inicial, se considera que la protección comienza a las cuatro semanas y que puede persistir aproximadamente 20 años.
También se cuenta con una inmunoglobulina que puede prevenir la hepatitis A durante un período de meses para ser administrada en aquellos que visitan países con hepatitis A endémica.

Hepatitis tipo B (HBV)
Generalmente este tipo de Hepatitis es más severa que el tipo A.
Se caracteriza por un comienzo brusco de síntomas tipo gripales que incluyen fiebre, cefalea, vómitos e ictericia.

La transmisión es por contacto con sangre (transfusiones, tatuajes, utilización de jeringas contaminadas  transmisión placentaria ) o exposición a fluidos orgánicos (semen, saliva, aunque en ésta  hay baja carga  viral).Puede sobrevivir fuera del organismo al menos 10 días sobre una superficie seca y es 100 veces más contagioso que el virus HIV (inmunodeficiencia adquirida).  Actualmente al debido control de los donantes de sangre esta forma de contagio a disminuido notablemente. También por heridas con instrumentos cortantes contaminados con sangre infectada, tatuajes o por compartir afeitadoras o cepillos dentales. Hay un 30 % de casos en los que el mecanismo de transmisión es desconocido. También puede transmitirse de una madre infectada al recién nacido en el momento del parto.

Un 70% de las personas cursan sin síntomas o sea que no saben que estuvieron enfermas y habitualmente lo descubren durante exámenes de rutina o al solicitarse marcadores virales a personas que donan sangre.

El 30% restante padecen los clásicos síntomas de ictericia (coloración amarilla de la esclerótica ), coluria  (coloraciòn oscura de la orina) y acolia (de-coloración de la materia fecal, tipo marfil).


La mayor parte de las personas que padecen una hepatitis B se recuperarán totalmente y tendrán en forma permanente inmunidad para este virus, pero en algunos casos la hepatitis B puede hacerse crónica y llevar a la enfermedad hepática progresiva y a la insuficiencia del órgano.

La posibilidad de ir a la cronicidad depende de la edad de contagio. En el período neonatal es de un 90%, en la infancia de un 50% y durante la edad adulta en personas sin compromiso de su sistema inmune (la mayoría) de un 5%. Esto significa que casi el 95% de los adultos con hepatitis por virus B curarán en un período menor a seis meses sin secuela.

De aquellos con hepatitis crónica un grupo tendrá al virus en forma replicativa con elevadas concentraciones del DNA viral y entre los marcadores virales e HBe Ag. será positivo..Esto tiene mayor posibilidad de avanzar a estadíos con más deterioro de la función del hígado.

En aquellas personas en estado no replicativo de su viremia ,tendrán niveles bajos de virus circulante y no se detecta el HBeAg.en sangre, pues éste solo se sintetiza en condiciones de alta replicación viral.

También puede haber un estado de carriers (portadores) crónicos personas sin síntomas que mantienen el HBs Ag. positivo ,con enzimas transaminasas normales y poca o ninguna inflamación en el tejido hepático obtenido por biopsia.


Su período de incubación es de 45 a 160 días tiempo durante el cual todo infectado con hepatitis B es potencialmente contagios


¿Cómo se sabe si se tiene hepatitis B?


Para saberlo debe realizarse exámenes de sangre que el médico solicita para determine si la persona está infectada, llamada marcadores virales.

 

1. HBsAg (antígeno de superficie Hepatitis B) es el primero en aparecer y si persiste por mas de 6  meses el paciente esta infectado crónicamente.

2. HBsAc ( anticuerpo anti HBs) Significa recuperación o inmunidad al virus de la hepatitis B ya sea natural o luego de la vacunación.

3. HBeAg (antígeno E de la hepatitis B) indica infección activa o replicación de la hepatitis B (alto grado de contagio). Pero la ausencia no siempre implica ausencia de replicación viral.

4. Anti-HBe (anticuerpo anti- antígeno E de la hepatitis B). Su presencia indica sero conversión, en la mayoría de los casos y enfermedad hepática controlada.

5. HBV-DNA . Detectable en suero es una medida del nivel de la replicación viral.

6. IgM Anti HBc. Paciente infectado con HBV en los últimos seis meses.

 

Marcadores serológicos de la hepatitis B en diferentes fases de la infección

 

Anti-HBc

 

Fase de la infección

HBsAg

Anti-HBs

IgG

IgM

HBeAg

Anti-HBe

Periodo de incubación tardío

+

-

-

-

+/-

-

Hepatitis aguda

+

-

+

+

+

-

Hepatitis aguda HbsAg- negativa

-

-

+

+

-

-

Portador HbsAg sano

+

-

+++

-

-

+

Hepatitis B crónica replicativa

+

-

+++

+/-

+

-

Hepatitis crónica minimamente replicativa

+

-

+++

-

-

+

Infección HBV pasada reciente

-

++

++

+/-

-

+

Infección VHB pasada distante

-

+/-

+/-

-

-

-

Vacunación reciente

-

++

-

-

-

-


También existen exámenes que pueden determinar si ha estado infectada y actualmente no lo está.
Aquellas personas infectadas que no han eliminado el virus en seis meses se los denomina portadores y si siguen teniendo prueba de función hepática anormales se considera que tienen hepatitis B crónica.

RECOMENDACIONES
Las personas portadoras no tienen síntomas o signos de infección y pueden en forma inadvertida ser contagiosos. No deben tener sexo sin protección, salvo que la otra persona sea inmune a la hepatitis B o este vacunada. Toda superficie contaminada con sangre o fluidos orgánicos, debe ser limpiada con 1 parte de lavandina y 10 parte de agua. Un portador de hepatitis B debe consultar a su médico cada 6 a 12 meses.
La ingesta de alcohol puede causar daño hepático adicional y deberá evitarse. Algunas medicaciones, incluso aquellas de venta libre, pueden agredir el hígado. Es conveniente consultar al médico antes de tomarlas
En otros casos el virus puede continuar su ataque al hígado provocando zonas no funcionantes que lleven al deterioro progresivo.

 Existen medicaciones que inhiben la actividad del virus sobre el hígado, que el médico decidirá emplear según los casos. Todos aquellos que se hayan expuesto a un individuo infectado con HBV, por contacto íntimo o con sangre y fluidos infectados, deben recibir una inyección intramuscular de inmunoglobulina para hepatitis B, dentro de los 14 días de su exposición. Puede considerarse la vacunación si se anticipa una continuada fuente de contagio. Los recién nacidos expuestos al virus durante el nacimiento deben recibir inmunoglobulina además de la vacuna, dentro de las 12 hs. de nacidos, y dos o tres dosis adicionales dentro de los 6 a 12 meses.


Existen dos formas de inmunización para la hepatitis B. Como vacuna activa que se administra en forma intramuscular, durante un período de 6 meses. La otro forma  con la cual  se logra niveles de protección más rápido, es mediante la inmunización pasiva que suele administrarse a recién nacidos de madres infectadas o a personas que han tenido contacto sexual con portadores del virus. Actualmente se recomienda vacunación para todos los recién nacidos, al nacimiento, al mes y a los seis meses, y para los niños de 11 a 12 años que no han sido inmunizados, también la vacunación se recomienda a trabajadores de la salud, a pacientes en diálisis, a quienes reciben inyectables y a familiares de personas que son portadoras del virus de la hepatitis B.


Para aquellos casos con hepatitis crónicas, que manifiestan cambios en los exámenes de laboratorio o clínicos, el médico especialista podrá decidir la administración de tratamientos antivirósicos específicos.

Hepatitis tipo C (HCV)
Este virus antes llamado no A no B, fue identificado a principios de los años 70. Recién en 1989 se lograron determinaciones de laboratorio específicas para determinar sus anticuerpos (respuesta del organismo a la entrada del virus y que puede medirse en sangre).

Es la enfermedad hepática mas prevalente en el mundo. Comprende un 15% de las hepatitis virales agudas, un 60% a 70% de las hepatitis crónicas y hasta un 50% de los casos de cirrosis e insuficiencia hepática avanzada.

Pueden pasar muchas décadas hasta que sea diagnosticada. Una característica distintiva es su tendencia a causar enfermedad hepática crónica. Varia enormemente en su curso y  resultados. Por un lado puede cursar sin signos o síntomas, enzimas normales, poco daño  hepático al examen del tejido hepático ( biopsia hepática) con un  pronostico en general muy bueno. Por otro lado hay casos de HEP C severa, muy sintomática con HCV RNA en suero, enzimas elevadas que puede cursar a la insuficiencia hepática. En el medio esta la gran cantidad de pacientes con pocos o ningún síntoma, con moderada elevación de las enzimas hepáticas . Diferentes especialistas  consideran en base a estudios retrospectivos que la hepatitis C no tratada puede llevar a la cirrosis en el 25 al 30% de los casos en un periodo de 20 años después de la infección. Otros estudios demuestran una incidencia de cirrosis mucho menor.

Esta enfermedad tiene una alta posibilidad de convertirse en crónica.

Como en el caso de la hepatitis B se transmite por vía sanguínea, existiendo un estimado de hasta 40 % donde no puede identificarse exposición al virus.

Los grupos de mayor riesgo son los que utilizan drogas inyectables, incluyendo los que la utilizaron ocasionalmente muchos años atrás. Personas que recibieron transfusiones antes de 1992, fecha en la que se establecieron exámenes de detección mas sensibles; personas expuestas a  productos derivados de la sangre (hemofílicos, transplantados, pacientes en diálisis renal, pacientes con tratamientos quimioterápicos) trabajadores de la salud que accidentalmente se pinchan con agujas inyectadas).

Otros grupos de riesgo, aunque menor es el comportamiento sexual promiscuo, la adicción a la cocaína, especialmente de administración nasal.

La transmisión materno-infantil es poco común ( aprox. 5%). El riesgo aumento en relación a la viremia de la madre. El amamantar no se ha vinculado a una transmisión viral.

La transmisión sexual en parejas monogámicas parece ser poco frecuente ( menos del 5% de las parejas con hepatitis C se infectan) y dentro de estos casos pudieron existir otras causa. El contagio en la pareja es menos del 1% al año.

Constituye casi el 90% de los casos de hepatitis postranfusional, lo cual era más frecuente años atrás en los cuales el control del donante no era tan estricto. Otra formas de contagio es el uso de agujas y jeringas mal utilizadas.

 

Todas las personas infectadas son potencialmente infecciosas, ya sea que presenten síntomas o no.


La mayoría de las personas infectadas con HCV no tienen síntomas. El período de incubación es alrededor de 26 semanas. Los exámenes de funcionamiento hepático pueden ser normales o estar elevados. Pero aún siendo normales son portadores del virus y transmitir la enfermedad.
Si presentan síntomas suelen ser leves del tipo gripal con náuseas, fatiga, pérdida del apetito, fiebre, cefalea y dolor abdominal. En pocos casos puede haber ictericia (color amarillento de la piel y de la esclerótica del ojo).


¿Cómo se sabe si se tiene HCV?
En general, los individuos infectados con el virus de la Hepatitis C se identifican porque presentan elevación de enzimas hepáticas en un examen de sangre de rutina o porque se encuentra un anticuerpo para la hepatitis C positivo al querer donar sangre. Desde 1992, existe un test más específico para medir anticuerpos y eliminó algunos de los resultados falso-positivos que solían encontrarse de esta época.
El examen anti-HCV (anticuerpo hepatitis C virus), suele mantenerse positivo luego de la recuperación de la hepatitis C aguda.
Parecería ser que la formación de anticuerpos en respuesta al virus (asociado con la inmunidad), no es aplicable con la hepatitis C. Los investigadores sobre este tema consideran que es debido a que el virus toma nuevas formas, cambiando la del virus original que produjo la producción de anticuerpos por el organismo. El anticuerpo anti-HCV puede no desarrollarse en personas inmuno suprimidas como ser pacientes con hemodialisis o trasplantados.

Si se sospecha HCV debe pedirse un HCV por RNA. La determinación del genotipo es importante clinicamente y actualmente accesible. Existen 6 tipos desconocidos. No parece haber diferencias significativas entre el genotipo o tipo de infección o grado de severidad. Pero el Genotipo es el factor predictivo mas importante de una respuesta viral sostenida al tratamiento. Además el genotipo es importante para determinar el periodo del tratamiento y la dosis de ribavirina necesaria para lograr una respuesta viral sostenida. Los pacientes con genotipo II y III pueden ser tratados solo 6 meses y solo  requieren recibir 800 mg. de ribavirina por dia, lo cual disminuye la posibilidad de efectos adversos.

 

Los indicadores de la infección por hepatitis C crónica son:

 

a) Aumento de la transaminasas hasta 5 veces lo normal.

b) La alanino aminotransferasa (ALT) sulele estar más elevada que la aspartato aminotransferasa (AST), pero estos cambios pueden variar en pacientes que tienen cirrosis.

c) La fosfatasa alcalina y la gamma glutamil transpeptidasa, son usualmente normales.

d) El factor reumatodeo y la disminución de las plaquetas y de los glóbulos blancos es común en pacientes con fibrosis.

e) Los niveles de albúmina y el tiempo protrombina suelen ser normales en la fase estable de la afección.

f) La ferremia y la feritina pueden estar algo elevado.

 

Puede determinar los anticuerpos contra el virus que de ser positivos no diferencia la infección aguda de la crónica. Pueden no existir anticuerpos demostrables en sangre durante las primeras 4 semanas de la infección en alrededor del 30% de los infectados.
El otro examen detecta directamente al virus en sangre y su capacidad de replicación, dosando el HCV RNA cuya carga viral puede oscilar entre 100.000 y 10.000.000 de copias por mililitro. En unidades internacionales corresponde entre 50.000 y 5.000.000 de UI. Los niveles de carga viral no se correlacionan con la severidad de la hepatitis o con su pronóstico, como sucede con la infección por HIV, pero puede correlacionarse con la posibilidad de respuesta al tratamiento antiviral. Los pacientes con genotipo 2 y 3 responden 2 o tres veces más al tratamiento con interferón que los pacientes con tipo 1.


El médico, en determinadas ocasiones también podrá pedirle obtener una muestra de su tejido hepático, para conocer la progresión de la enfermedad.
En los casos de HCV crónica la afección suele progresar gradualmente durante períodos muy prolongados (30 a 40 años) no incidiendo sobre la actividad  y calidad de vida.

De las complicaciones de la Hepatitis C Crónica cerca de un 20% pueden desarrollar cirrosis en un periodo de 20 años. Entre 20 y 40 años de evolución un reducido numero de pacientes pueden desarrollar una neoplasia hepática.


Es recomendable un régimen higiénico dietético adecuado y abstenerse de alcohol.
En la actualidad existen un número de tratamientos con el objeto de eliminar el virus del organismo que según cada caso obtienen éxito sostenido en un porcentaje variable. (Ver tratamiento)
No existen vacunas para hepatitis C.
 

 Hepatitis tipo D (HDV)
 Ocurre muy raramente. Sólo se da en personas que también tienen hepatitis B. Si la persona se infecta con ambos virus al mismo tiempo la recuperación suele ser normal.
Si una persona con hepatitis B crónica desarrolla una hepatitis D los resultados son una infección crónica por hepatitis D que puede llevar a un severo compromiso hepático.
El contagio es similar al de la hepatitis B, siendo poco habitual el contagio de la madre al recién nacido.

Hepatitis tipo E (HEV)
Fue identificada en regiones con pobres condiciones sanitarias.
Su forma de transmisión es similar a la de la hepatitis A,  en la cual el virus se transmite por contacto fecal-oral.
Si la infección ocurre en el tercer trimestre del embarazo hay un riesgo de aproximadamente un 20% de producir deficiencias hepáticas severas.
El virus ha sido identificado en China, Algeria, Africa Central, Perú y México.

Tanto la Hepatitis G como E no son habituales en nuestro medio.

OTRAS FORMAS DE HEPATITIS

Hepatitis autoinmune:
Se reconoce como hepatitis autoinmune a un grupo de trastornos que ocurren principalmente en personas genéticamente predispuestas (más frecuentemente en mujeres)  que tienen una variedad de autoanticuerpos (formados por el propio organismo) circulando en su sangre, y que usualmente responden en forma favorable al tratamiento con medicamentos inmunosupresivos. Si esta afección no es tratada, puede progresar desde su condición de daño hepático con fibrosis a una cirrosis. Es debido al constante asedio de los hepatocitos por los linfocitos (elementos de la sangre encargados de dar inmunidad al organismo).
Existe una creciente información referente a las características clínicas e histológicas de la hepatitis autoinmune, como así también una definición precisa sobre los lugares en los que actúan los autoanticuerpos.
Lo que no es bien conocido es la identidad de los agentes desencadenantes que inician la hepatitis autoinmune.

Hepatitis por drogas (medicamentos):
Los medicamentos administrados por vía oral deben ser liposolubles (solubles en lípidos) para poder atravesar la membrana de la célula intestinal, penetrar en el organismo y cumplir con su acción.
El hígado tiene que convertirlos en hidrosolubles (solubles en agua) para que sean eliminados (salir del organismo) por bilis o por orina. Si la eliminación es incompleta pueden acumularse y causar efectos tóxicos.
La depuración hepática de los medicamentos administrados por boca depende de la eficiencia de las enzimas que metabolizan las drogas, además del flujo sanguíneo del hígado y del grado de fijación que tienen los medicamentos a las proteínas del plasma. Pues estas última serían las encargadas de llevarlos a los sitios donde deben actuar.
El principal sistema que metaboliza (transforma y degrada) los medicamentos está en el llamado retículo endoplasmático liso, fracción que forma parte de la zona central de la célula hepática. Las principales enzimas son las monooxigenasas, la citocromo c reductasa,  y (un grupo alrededor de 50) de proteínas distintas que pertenecen al sistema P-450.
La inducción enzimática (sustancias que aumentan la producción de estas enzimas) da lugar a un incremento en la producción de metabolitos tóxicos a través del aumento de las enzimas del sistema P450. El etanol (alcohol) induce el sistema P450, lo cual incrementa la toxicidad de ciertos medicamentos.
Cuando dos drogas activas compiten por un mismo lugar de unión enzimática, puede ocurrir que la droga con menor afinidad sea metabolizada más lentamente dando lugar a una acción del medicamento más prolongada, que puede traer efectos tóxicos sobre el organismo. Este hecho es tenido en cuenta por el médico tratante que se informa sobre los medicamentos que toman sus pacientes, especialmente en la población geriátrica que suele estar polimedicada, para evitar efectos no buscados de la medicación.

Enfermedad Hepática Autoinmune:

Son condiciones mediadas por factores inmunológicos que pueden comprometer exclusivamente el hígado o que se presentan concomitantementes a otras condiciones autoinmunes. Se reconocen diversas formas de enfermedad hepática autoinmune.

Estas incluyen:

1. La hepatitis autoinmune (HAI) ya mencionada

2. La cirrosis biliar primaria (CBP)

3. La colangitis esclerosante primaria ( CEP)

4. Síndromes sobreimpuestos que incluyen aspectos de dos a mas de estas condiciones

Los criterios diagnósticos fueron establecidos en un consenso internacional en el año 1993 en base a la clínica los exámenes bioquímicos del laboratorio, la serología y los resultados de la biopsia hepática.

El diagnóstico de CBP requiere los siguientes criterios:

A) Evidencia de colestasis en laboratorio con elevación de las enzimas fosfatasa alcalina de origen hepático y la gama glutamil-transpeptidasa.

B) Antícuerpos anti-mitocondriales (AMA) de mas o igual 1:40

C) Una biopsia hepática compatible.

El diagnóstico de colangitis esclerosante requiere de un colangiogama (ver exámenes complementarios de diagnóstico compatible).

Los síndromes sobreimpuestos pueden ser al darse aspectos concomitantes en el mismo paciente de HAI y la CBP en un caso y de hepatitis autoinmune y de colangitis en otros.

En el primer caso hay un AMA positivo, evidencia de colangitis en la biopsia hepática y un anticuerpo anti-nuclear mayor o igual de 1:80 junto con un score mayor de 10 para la hepatitis autoinmune. En el segundo caso habrá un AMA negativo, un score para la HAI mayor o igual a 10 de la aparición de colangitis en la biopsia hepática.

                                                                                          
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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