TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO G.E.

 

TRATAMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRETT

 

TRATAMIENTO DE LA HERNIA HIATAL

 

TRATAMIENTO DE LA DISFÁGIA OROFARINGEA

 

TRATAMIENTO DE LA ACHALASIA

 

Tratamiento de las várices de esófago


TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO G.E.

 

INTRODUCCIÓN:

El tratamiento tiene el objeto de mejorar los síntomas y la calidad de vida, curar y mantener la curación de y prevenir las complicaciones (como el esófago de Barrett, estrecheces del esófago o el adenocarcinoma).

Por el momento existen dos opciones la médica y la quirúrgica.

El enfoque médico incluye cambios en el estilo de vida, uso intermitente, periódico o continuo de antagonistas de la secreción gástrica como ranitidina o inhibidores de la bomba que forma ácido en el interior de las células del estómago como el omeprazol y otros similares.

Este último medicamento se considera actualmente el estándar terapéutico.

La cirugía se ha considerado una alternativa al tratamiento permanente con medicamentos  antisecretorio pero no todos los pacientes pueden discontinuar la medicación.

Tampoco está definido si la cirugía es más efectiva que el tratamiento médico en prevenir las complicaciones se la enfermedad por reflujo y en tratar pacientes con síntomas refractarios.

Por lo tanto deben analizarse los factores que presenta el paciente que pueden afectar los resultados del tratamiento quirúrgico considerando factores psicológicos, sus síntomas de base, su respuesta al tratamiento médico la existencia o no de dismotilidad esofágica que incidirá en su posterior vaciamiento .

Actualmente se ha establecido que los síntomas de pirosis, cuando son anormales, deben medicarse por ser precursores de inflamación esofágica y poder traer cambios en la mucosa del mismo que lleven a una enfermedad displásica.

Cada caso deberá ser evaluado en particular por el médico tratante. En términos generales se dispone de tratamientos con medicamentos, en modificar hábitos de vida y alimentarios y en algunas situaciones puede evaluarse la indicación de una intervención quirúrgica llamada antireflujo, que desde hace algunos años realizan por técnicas mínimamente invasivas cirujanos especializados en el tema.

Tratamiento médico

Tiene por objeto, por una parte facilitar que el esófago distal pueda eliminar el ácido que le llega del estómago (proquinéticos) y por otra disminuir sensiblemente la concentración de ácido en el estómago para que si este refluye no tenga un efecto tan irritante sobre la mucosa del esófago. Las más recientes inhiben la llamada bomba de protones que produce ácido en el estómago, bloqueando las etapas finales de su producción en las mismas células que lo producen. Desde la introducción del primer bloqueante, el omeprazol, se han utilizado otras drogas del mismo grupo como el lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y el rabeprazol.

El efecto óptimo de estas drogas ocurre cuando se toman antes de las comidas, preferentemente antes del desayuno y, en las personas que no desayunan, antes del almuerzo.

El 90% de los pacientes curan la esofagitis erosiva y controlan sus síntomas de pirosis en un 60% a 80% con un tratamiento de cuatro a ocho semanas, pero puede haber algunos con severa sintomatología, incluso con síntomas extra esofágicos, que necesitan dosis mayores de las habituales. Estos tratamientos suelen ser prolongados ya que la enfermedad esofágica por reflujo es una enfermedad prolongada. Puede compararse con otras afecciones crónicas como hipertensión o diabetes. La determinación de las dosis correctas se efectúa a través de la respuesta al control de los síntomas. Las drogas son muy efectivas y con un grado de seguridad farmacológica elevado, que la experiencia recogida durante 10 años se encargó de demostrar. Esto ha desechado la preocupación inicial de que el aumento de la hormona gastrina (que se eleva al inhibirse el ácido) pueda producir tumoraciones. Los datos presentes han sido concluyentes: no se han observado tumores carcinoides en cientos de miles de pacientes con este tratamiento en todo el mundo hasta la fecha. Por lo tanto, no se ha demostrado que sea necesario el control del efecto de estos tratamientos, aún cuando se los administre en tiempos prolongados.

Como la mucosa laríngea se injuria mas fácilmente con ácido y pepsina que la mucosa del esófago, el tratamiento de la enfermedad esofágica por reflujo y el reflujo laringofaringeo son diferentes.

El esófago puede exponerse 50 veces al día al ácido sin dañarse, pero solo con tres episodios aislados de exposición al ácido y pepsina por semana se ha demostrado que produce daño en el modelo experimental.

La respuesta al tratamiento suele ser distinta el la Enfermedad esofágica por Reflujo (E.E.R.)que en el Reflujo laringo faringeo. Los síntomas de la EER se controlan bien con un tratamiento de dos semanas.

La administración matinal del inhibidor del ácido tiene un efecto de aprox. 14 horas. y una dosis vespertina dura  aprox. 10 horas. Si bien esto puede ser suficiente para la curación del esófago la mucosa laríngea es mucho más susceptible a la injuria del material refluido por lo que requiere la administración de la medicación en dos dosis diarias.

Los síntomas de la EER mejoran más rápido que los del reflujo laringo faringeo que pueden demorar hasta varios meses.

Terapia con medicaciones inhibidoras de la bomba que forma el ácido en el estómago.

Posibles efectos adversos

Diarrea, dolor abdominal, constipación  y cefalea son los efectos colaterales más frecuentes aunque limitados y típicamente responden a reducción de la dosis o interrupción del tratamiento.

Los riesgos de pólipos fúndicos (en el fondo o parte alta del estómago) tienen bajo grado de displasia.

La incidencia de colitis por clostridium difficile asociada a la medicación con antibióticos es dos veces mayor en aquellos que reciben inhibidores de bomba.  EL posible mecanismo de este riesgo aumentado es que la hipocloridia previene la esterilización del tracto digestivo superior. Y permite la colonización de especies microbianas patógenas. Por igual mecanismo hay mayor riesgo de neumonías Ambas situaciones son más frecuentes en los pacientes de edad.

En relación a los datos que sugieren una interacción entre el clopidlogrel  (anti agregante plaquetario) utilizado en la prevención secundaria de procesos ateroscleróticos, la F.D.A. dio un comunicado d alerta diciendo que cuando el clopidogrel y el omeprazol son tomados conjuntamente se reduce la efectividad del clopidogrel. El estudio tomado en cuenta para esta afirmación fue cuestionado pues se interrumpió precozmente por falta de subsidio.

Teniendo en cuenta la alta prevalencia de enfermedad coronaria en la población mayor es frecuente el uso de cardioprotectores como la aspirina. También con la edad aumenta el riesgo de ulceración gastroduodenal. La aspirina ejerce un efecto gastropático por daño directo al revestimiento gástrico y por inhibición de la producción mucosa de prostaglandinas que protegen dicha mucosa. Reduce la circulación sanguínea y reduce el “turn over” y reparación celular. El riesgo de sangrado gastroduodenal en pacientes que utilizan bajas dosis de aspirina es aproximadamente el doble que la habitual y significa un riesgo de muerte en aquellos con un sangrado suficientemente intenso para justificar su internación. El riesgo de sangrado aumenta en aquellos con episodios gastrointestinales previos, añosos, o utilizan anticoagulantes, corticoesteroides o antiinflamatorios no esteroideos en forma repetida.

La información obtenida sobre una disminución de vitamina B12 en personas mayores recibiendo durante más de tres años inhibidores de bomba no se tradujo en enfermedad clínica.

En un reciente ensayo clínico de casos control que evaluaba los efectos de los inhibidores de bomba y osteoporosis y densidad ósea en un estudio realizado en Manitoba, Canada en 21.900 pacientes no encontró relación ente utilización de la medicación con osteoporosis o disminución de la densidad ósea. Durante cinco años Este estudio parecería poner en duda conceptos anteriores sobre ésta posible relación. .A pesar de la conflictiva evidencia de la información la F.D.A.( Organismo regulatorio de los Medicamentos y Alimentos de los EEUU) lanzó una advertencia a ser colocada en el prospecto de envase de éstos medicamentos advirtiendo sobre el posible aumento de fracturas de cadera, muñeca, y columna al utilizar ésta medicación . El mecanismo de la fractura no es claro pero puede no ser debido a una disminución en la densidad ósea Por lo tanto aquellos pacientes que requieren dosis altas durante un tiempo prolongado debe advertirse sobre el riesgo mayor de fracturas al caerse y de considerarse necesario agregar suplementos con calcio o medicación con bifosfanatos.

Tratamiento quirúrgico

Mediante cirugía mínimamente invasiva consistente en una operación antireflujo está ganando mayor terreno.

Hasta hace poco tiempo este tratamiento se reservaba para aquellos casos que no respondían a un tratamiento médico o para aquellos que habían desarrollado complicaciones a su enfermedad. En la actualidad este se considera un tratamiento alternativo, a ser realizado por un profesional con experiencia en el mismo, que el médico discutirá con su paciente informándolo de las ventajas y desventajas que ofrece.

Los especialistas que están a favor del tratamiento quirúrgico, se basan en que el tratamiento médico de la enfermedad por reflujo G.E. suprime la secreción de ácido en el estómago, pero no interviene en la corrección de las anormalidades anatómicas y fisiológicas que predisponen a dicho freflujo. Alegan, que por el contrario, la cirugía antirreflujo intenta corregir el reflujo retornando la unión gastroesofágica a su ubicación anatómica normal dentro del abdomen y creando una barrera al reflujo gástrico mediante la llamada fundoplicatura, que utiliza pliegues del fondo gástrico con estos fines.

 También la reparación quirúrgica tiene efectos indeseables que deben ser conocidos, como ser:

 1. Disfagia (dificultad para deglutir). Un 50% de casos tienen disfagia inmediatamente después de la cirugía, presumiblemente por el edema y la inflamación causada. Tratada con modificaciones en la dieta y reasegurando al paciente, la disfagia habitualmente se resuelve habitualmente dentro de los tres meses. En un pequeño porcentaje puede persistir mas allá de los tres meses.

2. El síndrome de distensión gaseosa. Comprende una constelación de síntomas mal definidos, que resultan de la inhabilidad de pasar gas del estómago al esófago luego de la operación. En adición a la sensación de distensión, otros aspectos incluidos en este síndrome, incluyen distensión abdominal, saciedad precoz, nausea y dolor en abdomen superior. El tratamiento consiste en modificaciones dietarias para evitar alimentos que producen gas; medicamentos que reducen el gas como la simeticona; y medicamentos proquinéticos como el mosapride o la metoclopramida; evitar la aerofagia; y reasegurar al paciente de que estos síntomas usualmente se resuelven espontáneamente en unos meses.

3. Diarrea. Una frecuente complicación de la cirugía antirreflujo en las 6 primeras semanas de la operación. Su causa es desconosida y su tratamiento es sintomático.

Modificación de hábitos alimentarios

Distintos alimentos suelen agravar la pirosis y deben ser evitados, en esta lista se encuentra alimentos grasos, como ser frituras, bebidas carbonatadas (gaseosas, café, chocolate, mentas) comidas copiosas. También deben evitarse aquello que aumente la presión intragástrica, como el comer apurado, tragando mucho aire, acostarse enseguida de comer y el hábito intestinal constipado. Cuando existe reflujo por la noche puede ser útil levantar la cama 15 cm. poniendo bloques debajo de la cabecera. Durante el día, evitar levantar cargas y realizar tareas agachado (jardinería) pues aumenta la presión intrabdominal. Las personas obesas deben bajar de peso.

TRATAMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRETT

El cáncer de esófago ha aumentado su incidencia en los últimos años. Tiene entre sus factores de riesgo relativo  la presencia de reflujo gastro esofágico frecuente acompañado de  una lesión reconocible endoscópicamente que es el esófago de Barrett

 Al momento actual La Task Force Americana para Determinar estudios de Prevención no ha considerado  publicar guías de seguimiento para la prevención de éste cáncer.

De todos modos la mayoría de los gastroenterólogos recomendarían un estudio endoscópico de rastreo en un pacientes de sexo masculino mayor de 55 años con antecedentes de prolongados síntomas de reflujo.

En la mujer el riesgo parece ser sensiblemente menor. Hay estudios que proporcionan cifras de 3.9 por 100.000.personas año. La incidencia de carcinoma en hombre con reflujo semanal se considera mayor luego de los 60 años y en hombres con reflujo diario por arriba de los 55 años.  Por arriba de los 70 se encontró una incidencia anual de 60.8 por  1000.000.

Por otra parte muchos médicos recomendarían exámenes endoscópicos de seguimiento aún en pacientes de 35 años con síntomas de reflujo pero en realidad éstos pacientes tienen cinco veces más riesgo de tener un cáncer de colon y seguramente no se recomendaría un chequeo endoscópico del colon como cheque o sea en ub paciente no sintomático.

También en una encuesta un 42% de médicos gastroenterólogos recomendaron un chequeo  (screening) en una mujer de 55 años con reflujo aunque se ha demostrado que el riesgo es similar a que un hombre desarrolle un cáncer de cáncer de mama. En la misma encuesta 16% recomendaron estudios de chequeo en una mujer de 35 años con enfermedad por reflujo a pesa que ha  demostrado que su incidencia anual es menor de 1 en un millón.

La mejor estrategia para prevenir el Barrett es controlar los síntomas de reflujo gastroesofágico con medicación inhibidora de la bomba de ácido, bajar de peso, evitar alimentos que agraven la pirosis (sensación de quemazón atrás del esternón), dejar de fumar, alimentarse con comidas de poco volumen y en forma mas frecuenta para evitar la brusca distensión del estómago lo cual a su vez disminuye la presión de cierre del esfínter gastroesofágico que protege del reflujo,

Los objetivos del tratamiento son los mismos que para la enfermedad por reflujo G.E.: el control de los síntomas de la enfermedad por reflujo y el mantenimiento de una mucosa indemne. Como grupo los pacientes con Barrett tienen mayor exposición al ácidos que otros pacientes con reflujo G.E. y el control de los síntomas pueden requerir dosis más altas de los inhibidores de la bomba de protones, omeprazol y otras drogas del mismo grupo como el lansoprazol, el pantoprazol y, últimamente, el rabeprazol. Si la dosis de un comprimido por día falla en el control de las síntomas es racional utilizar dos por día.

El tratamiento adecuado de reflujo aleja el riesgo de del Barrett.

En aquellos casos que son candidatos quirúrgicos, puede elegirse la cirugía antireflujo. La fundoplicación (operación que refuerza la continencia de ácido para que no suba el ácido) controla efectivamente los síntomas en la mayoría de los pacientes, pero generalmente no logra la eliminación del epitelio premaligno.

Existen actualmente técnicas endoscópicas que utilizan la  de ablación del epitelio removiendo en menos de 1 segundo  una extensión de 3 cm. y en 1 mm de profundidad  la mucosa metaplásica que recubre internamente al esófago en toda su circunferencia. Este procedimiento llamado Sistema HALO 360 no daña los tejidos subadyacentes.

También se han empleado técnicas fotodinámicas  utilizando una droga fotosensitiva o sea sensible a la luz

que es tomada por las células del tejido metaplásico que son removidas por un endoscopio con láser.

Los controles endoscópicos  que son convenientes realizar en pacientes con Barrett dependen  del grado de displasia (modificación de las estructuras celulares) observable en el exámen de la biopsia.

Si no se observa displasia control dos veces al año y si sigue sin displasia una ves cada tres años. Si hay bajo grado de displasia también dos veces al año manteniendo esta periodicidad mientras se observe la alteración.

En casos de displasia severa puede ofrecerse al paciente distintas medidas terapéuticas.

  1. proseguir con el seguimiento de control en forma intensa,

  2. resección parcial del esófago en centros con experiencia en esta tipo de intervención.

  3. terapia ablativa de la mucosa por vía endoscópica.

Los resultados alejados en reciente estudio realizado en personas con displasia severa obtuvieron resultados similares a los cinco años.

 

En conclusión los expertos en éste tema recomiendan en primer lugar la confirmación de la sospecha de un esófago de Barrett al observar en endoscopista la mucosa del esófago de color asalmonado mediante 1) múltiples biopsias para documentar la metaplasia en el examen del tejido. 2) Si no se encuentra displasia repetir la endoscopía en 6 a 12 meses y luego cada 3 años mientras no se encuentre displasia.

La presencia de displasia de alto grado debe ser confirmada por dos patólogos experimentados en el tema.

Si aparece un adenocarcinoma puede ofrecerse la resección endoscópica o quirúrgica de acuerdo a lo preferido por el paciente.

Existen nuevos avances en el tratamiento del Barrett y continúan intensamente los estudios sobre prevención y técnicas de ablación de la mucosa enferma.

 

Controles endoscópicos en enfermedad de Barrett en adultos mayores.

Reflujo con sensación de pirosis en forma semanal existe en un 20% de la población añosa.

La presencia de pirosis no predice en forma valido para el diagnóstico de Barrett en este grupo etario pues aún en presencia de conversión a un epitelio glandular en lugar de escamoso (que normalmente reviste la cubierta interna del esófago distal y cuando cambia a glandular se considera como  diagnostico de  Barrett) puede no acompañarse de pirosis.

El realizar endoscopías en casos de pirosis no complicada a cualquier edad es debatible por la falta de evidencia directa de que esto signifique una ventaja en relación a la mortalidad.

Pero independiente a la edad todo paciente mayor de 50 años con síntomas de pirosis por más de 5 años y con pérdida de peso, anemia, disfagia o sangrado debe recibir una endoscopía.

Cuando se hace diagnóstico de Barrett suele realizarse seguimiento endoscópico en busca de displasia o adenocarcinoma. Cerca de un 5% de pacientes con Barrett llegaran a un adenocarcinoma. Pero la incidencia por año  calendario está estimada en un 0.5% por lo que el seguimiento frecuente de todo paciente con Barrett sin displasia no es costo efectivo.

Las recomendaciones actuales sugieren luego del diagnóstico inicial realizar una endoscopia al año con biopsia en los cuatro cuadrantes para detectar displasia; luego de esto si negativo debe repetirse en cinco años.

 

TRATAMIENTO DE LA HERNIA HIATAL

La mayor parte de las hernias no requieren tratamiento; pero si la hernia se complica con esofagitis, síntomas mecánicos (por compresión) o anemia (por ocasional leve pérdida de sangre) requiere ser tratada. El médico al que se consulta cuando hay síntomas decidirá cual es el mejor tratamiento a seguir.

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARINGEA

Una parte importante del tratamiento, es ayudar en lograr una nutrición adecuada, y proteger de complicaciones como la neumonía evitando la penetración de líquidos y alimentos en el pulmón.

Esto requiere de una dieta especial que tiene de distintas graduaciones con distintas texturas y consistencias de acuerdo a cada necesidad. En algunos casos algunas personas tienen dificultad en obtener suficiente líquido y alimento para suplir sus necesidades energéticas. Líquidos: son esenciales para mantener las funciones del organismo. Usualmente entre 6 y 8 vasos de líquido. En algunos casos el líquido es difícil de deglutir por lo cual se debe espesar con preparaciones espesantes. Referente a las calorías necesarias, frecuentemente requieren que los alimentos sean fortificados con proteínas.

Como consideraciones generales, pues cada caso requiere una consideración especial que el médico tratante indicará con la ayuda de una terapista en alimetación, se sugiere:

  • Mantener la posición levantada de la cabeza lo mas próxima como posible a los noventa grados al comer y beber.

  • Tomar pequeños bocados de media a una cucharadita por vez.

  • Comer despacio.

  • Evitar hablar durante la comida.

  • Si hay especial debilitamiento es especial de una parte de la boca colocar la comida en el otro carrillo y al finalizar la comida comprobar que no hayan quedado restos de alimentos en el.

  • Hacer que el mentón toque el torax al deglutir. Esto en ocasiones previene que los alimentos penetren la via aérea.

  • No mezclar alimentos sólidos con líquidos en el mismo bocado.

  • Comer en un ambiente relajado y sin distracciones.

En la mayoría de los casos el médico consultado indicará la reeducación y el empleo de diversas maniobras y técnicas deglutorias para lograr la deglución adecuada.

También podrá evaluar la indicación de dilatación cricofaringea y una operación sobre este músculo (miotomia) cuando la dificultad deglutoria tiene un origen muscular o neurológico.

El terapista de la deglución podrá indicar técnicas y maniobras para mejorar el vaciamiento de la faringe y prevenir la aspiración a la vía aérea.

TRATAMIENTO DE LA ACHALASIA.

Al momento actual no hay tratamiento que restaure el peristaltismo del esófago y normalice la relajación del esfínter esofágico inferior. Por lo tanto el enfoque terapéutico consiste en reducir el gradiente de presión en este esfínter, mejorando de esa forma el vaciamiento del esófago por acción de la gravedad.

Estos tratamientos son:

1. Dilatación neumática, que dilata la zona donde se ejerce la obstrucción funcional al pasaje del alimento.

2. Miotomia quirúrgica ( Operación de Heller) tanto por vía laparoscopica como vía abdominal.

3. Inyección a través del endoscopio de toxina botulínica ( Botox) en cuatro cuadrantes del esfínter esofágico inferior justo por arriba del cambio de la mucosa escamosa del esófago acolumnar del estomago.

4. En los casos muy avanzados con gran dilatación que da la imagen del esófago sigmoideo por su semejanza con el colon sigmoideo puede requerirse la esofagectomia.

Tratamiento de las várices de  esófago.

La hipertensión portal es una grave complicación de la cirrosis y produce la aparición de varices en el esófago y /o gastropatías y subsecuente sangrado. Siendo una de las principales causas de muerte en éstos pacientes..

Existen dos principales estrategias para la prevención primaria( antes que suceda el episodio de sangrado) en pacientes con várices 1) la administración de de beta bloqueantes no selectivos como el propranolol con el objeto de reducir el gradiente de presión debajo de 12mmde Hg o al menos reducirlo un 20% de los valores basales. 2) sucesivas sesiones de ligaduras endoscópicas con bandas . hasta erradicar las várices Otra droga que en estudios clínicos controlados diera resultados comparables al propranolol en disminuir el gradiente de presión venosa hepático es el carvedilol.

Comparando resultados entre la administración de carvedilol 12.5 mg por día y la ligadura endoscópica de las varices con bandas éste fármaco logro reducir la frecuencia de un primer sangrado. La ventaja de la administración de beta bloqueantes no selectivos como el propranolol y el carvedilol es su menor costo, no requerir de personal especializado una administración más fácil.

                                                                         
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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