COMO SE QUEJA: SIGNOS Y SÍNTOMAS (SEMIOLOGÍA)


Los tres síntomas más importantes que transmiten la queja del esófago son, disfagia (deglución anormal o alterada), pirosis, (sensación de ardor o quemazón detrás del esternón hueso largo en el medio del tórax), generalmente luego de comer y la tercera, que puede o no estar acompañado de  pirosis, es el dolor en el tórax. Si la dificultad para deglutir se asocia al dolor en tórax se denomina
odinofagia.
Estas son causas que requieren la consulta al médico, quien buscará las razones de las mismas a través de un adecuado interrogatorio y los exámenes complementarios correspondientes.
 

DISFAGIA


Es la sensación de "atascamiento"  u obstrucción al pasaje de los alimentos. Si esta percepción de impedimento al normal pasaje del material deglutido se observa en la iniciación de la deglución se denomina disfagia orofaringea ( boca y faringe).


Los síntomas que acompañan la disfagia orofaringea en forma mas frecuente son:
1. Dificultad para iniciar la deglución
2. Regurgitación nasal
3. Sensación de atragantamiento
4. Alteraciones neurológicas
5.Cambio en la voz durante la comida

6.Perdida de peso.


Si la sensación de impedimento es en el camino hacia el estómago se denomina disfagia  esofágica. La obstrucción mecánica o los trastornos motores del esófago, son las causas predominantes. Causas comunes de obstrucción mecánica, incluyen un anillo esofágico, estrechamientos del esófago por ácido anormalmente refluido desde el estómago y tumores en el esófago. La disfagia como resultado de trastornos en la motilidad (necesaria para impulsar los alimentos de la boca al estómago) incluye la achalasia, espasmo difuso del esófago, desórdenes no específicos de la motilidad o afecciones del tejido conectivo como la esclerodermia.


El examen físico es usualmente de valor limitado. La halitosis (mal aliento) muy pronunciada, puede sugerir obstrucción con acumulación de alimentos en vías de degradación.

La evaluación clínica incluye examinar la simetría de los músculos orofaciales, la fuerza muscular, la sensibilidad el examen de los pares craneales y evaluar la palabra y la voz. También podrá evaluarse la deglución con diferentes volúmenes de líquidos o de sólidos.
 

Con respecto a la disfagia deberá establecerse,  si la dificultad para tragar es para líquidos o sólidos, o para ambos, si ha habido antecedentes de enfermedades neuromusculares, del sistema nervioso central o vasculares. Si es reciente o lleva cierto tiempo. Si hay síntomas asociados, como ser fatiga, tos cuando se traga, bronquitis o inflamaciones bronquiales recurrentes. Su relación con la comida (si es antes de ella o después), si está relacionado, con una ingesta copiosa o no.
Todos estos elementos serán analizados por el médico tratante para indicar las recomendaciones adecuadas.


Preguntas específicas referentes al comienzo, duración y síntomas asociados ayudan al diagnóstico diferencial y lograr el diagnóstico específico. Para comprender el síntoma disfagia es importante conocer el mecanismo de la deglución ( ver funcionamiento del esófago). El interrogatorio al paciente sobre medicaciones que recibe, las que eventualmente pueden causar daño a la mucosa esofágica ayudan al diagnóstico. Estas medicaciones son entre otras: doxiclina
(vibramicina), tetraciclina, trimetoprima, antiinflamatorios no esteroideos, alendronato, cloruro de potasio, quimidina, sulfato ferroso, etc.

 

 

Para el diagnóstico de disfagia oro faríngea el  mejor método es la video fluoroscopía de la deglución con administación de substancias de distinta consistencia.
 

CONDICIÓN DIAGNÓSTICO A CONSIDERAR
 

-  Disfagia Progresiva y constante, evaluar  Disfagia de tipo orgánico
-  Disfagia Brusca, Disfagia Obstructiva, evaluar atascamiento de alimentos en zonas estrechas ¿esofagitis fibrosa?
-  Dificultad al comenzar la deglución: disfagia Orofaríngea
-  La comida se atasca "Luego de deglutir" disfagia Esofágica
-  Tos, al comienzo de la deglución disfagia Neuromuscular
-  Tos, en forma tardía, luego de la deglución disfagia obstructiva
-  Dolor y disfagia: esofagitis, post irradiación, infecciosa (herpes, virus, monillas) o Inducida por medicamentos
-  Dolor que se agrava con la ingesta de sólidos: disfagia obstructiva
-  Dolor que se agrava con la ingesta de sólidos y líquidos disfagia neuromuscular
-  Regurgitación de comidas de días anteriores divertículo de Zenker
-  Debilidad y disfagia Accidente cerebro vasculares, distrofias musculares, miastenia gravis, esclerosis múltiple.
-  Halitosis: Divertículo de Zenker
-  Disfagia que mejora con degluciones repetidas: achalasia
-  Disfagia que se agrava con alimentos fríos: desordenes neuromusculares de la motilidad.
 

En la evaluación de la disfagia se incluye la evaluación neurológica, con especial atención al examen de los pares craneales V, VII, IX, X y XII, vinculados con la deglución. El observar al paciente mientras deglute una variedad de líquidos o sólidos es de utilidad. Puede observarse si puede masticar comida, mezclar el bolo alimentario con saliva, y propulsarlo a la faringe posterior sin atragantarse o toser.

 

 PIROSIS - REFLUJO GASTROESOFAGICO


Sensación de quemazón retro- esternal (esternón: hueso en la mitad del tórax). Generalmente es después de comer, y puede acompañarse de dolor en el tórax. Esta sensación quemante puede ser moderada o severa, y de distinta graduación. Puede extenderse a ambos hombros, a los brazos, a la axila, al dorso, al cuello y a las mandíbulas. Suele estar relacionado con reflujo del contenido gástrico al esófago (ácido, pepsina o restos alimentario


Las manifestaciones de reflujo gastroesofágico son muy comunes.
Existen estadísticas que indican que uno de cada cinco adultos en los EE.UU. padecen de síntomas de reflujo en forma semanal, y 40% o más en forma mensual. Esta información se basa en aquellos que presentan síntomas clásicos y por lo tanto puede subestimar la verdadera prevalencia (porcentaje de todos las personas con el síntoma sobre todas las personas evaluadas).
 

El reflujo puede ser normal ocurriendo una vez por día en un 10% de las personas y una vez por mes en un 40% de las personas. Pero si esto ocurre en forma persistente y mas frecuente y el contenido ácido del estomago produce daño en la mucosa (revestimiento interno del esófago) puede producir los síntomas y las complicaciones que caracteriza la Enfermedad Esofágica por Reflujo.

 

Recientes evidencias sugieren que el síntoma de reflujo que lleva a la enfermedad esofágica por reflujo es aún más frecuente.


Ha sido atribuido al reflujo síntomas y enfermedades pulmonares como el asma, bronquitis, microaspiración, y fibrosis pulmonar, afecciones otorinolaringológicas como disfonía, tos, laringitis, diversos padecimientos de la laringe, otras causas extraesofágicas como dolor toráxico no cardíaco, erosiones dentales, sinusitis, faringitis apnea del sueño, etc

 

El reflujo laringeo faringeo y la enfermedad por reflujo gastroesofágico son dos afecciones separadas aunque vinculadas entre si con diferentes factores de riesgo, fisiopatología tratamiento y evolución

 

Son síntomas comunes de manifestación extra esofágica de reflujo :

 

Disfagia ,(problemas para tragar al comenzar la deglución) de líquidos o sólidos.

 

Problemas con la voz.

 

Carraspera frecuente (sensación de tener que limpiar la garganta)

 

Sensación de tener algo atravesado en la garganta.

 

Tos luego de acostarse o después de comer.

 

Dificultad para respirar (sensación de ahogo).

 

Quemazón retroesternal (en el pecho).

 

Dificultades respiratorias o atragantamiento.

 

Exceso de moco en la garganta (observar que no provenga principalmente de la nariz)

 

 

DOLOR EN EL TÓRAX DE CAUSA EXTRACARDIACA

 

Un 25 al 50% de pacientes con dolor en el tórax que consultan a un cardiólogo tienen síntomas que son debidos al reflujo. El interrogatorio del paciente no siempre permite distinguir un dolor torácico por angina de pecho del dolor del reflujo. Por lo tanto el médico tratante busca la ayuda de los exámenes complementarios para el diagnóstico adecuado.
 

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS DE REFLUJO


Enfermedades respiratorias como el asma bronquial pueden exacerbar el espasmo de los bronquios (conductos por donde pasa el aire) con la presencia de ácido en el esófago.


Publicaciones especializadas recientes informan que los síntomas clásicos están ausentes en un 40% a 60% de los asmáticos y en el 57% a 94% de personas con afecciones de nariz garganta y oído y del 43% al 75% en casos de tos crónica. Las personas con manifestaciones extraesofágicas suelen tener una baja prevalencia de esofagitis, contrastando con aquellas con síntomas típicos en las cuales la esofagitis demostrable es mayor.


En ausencia de síntomas clásicos o de esofagitis endoscópica el médico tratante puede solicitar, en algunos centros especializados, la valoración del pasaje de ácido al esófago durante 24 horas (phachimetría), que se realiza con un fino cateter que se coloca durante este período en la parte baja del esófago.


Los mecanismos postulados por los que el reflujo exacerba el asma bronquial son:
1) que el reflujo activa un reflejo vagal esófago-pulmonar que produce contracción de los bronquios. 2) que el reflujo causaría microaspiración pulmonar del contenido gástrico que produce una reacción mucosa exudativa en los bronquios, especialmente por la noche.


Un 10 % de pacientes disfónicos (ronquera) tienen como causa primaria el reflujo. Muchas laringitis crónicas son de la misma causa. El médico especialista en nariz, garganta y oído al que se lo consulta, considera muchas veces al ácido como responsable de afecciones de las cuerdas vocales y de la sensación de globo o sensación de opresión en la garganta.


La falta de respiración momentánea durante el sueño (apnea del sueño) más habitual en personas con sobrepeso y que roncan,  también puede estar vinculada al reflujo.

 

                                                                                         
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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