Obesidad

 

Los alimentos no solo son fuente de nutrientes esenciales para el organismo sino también de placer, alegría y celebración. También son utilizado para alcanzar necesidades emocionales. Comer en exceso es inevitable en algunas ocasiones pero si esto es reiterado lleva a enfermedades como:

  1. Aumentada incidencia de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica que lleva a la insuficiencia cardíaca y coronaria.

  2. Diabetes tipo 2 que es 40 veces más frecuente en obesos.

  3. Síndrome dismetabolico e hipertensión arterial.

  4. Disnea obstructiva del sueño con apnea.

  5. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. 

  6. Enfermedad hepática con hígado graso y sus posibles consecuencias.

  7. Se ha demostrado que diversas hormonas y factores vinculados con la obesidad pueden predisponer al cáncer

además producen marcada morbilidad y consecuencias psico sociales.

 

La habilidad para controlar la ingesta alimentaria y mantener un peso saludable depende de la comprensión de lo que desencadena  la necesidad de comer.

En éste proceso  intervienen:

  1. El centro del hambre  que regula la sensación de hambre situado en el cerebro  en la zona llamada del hipotálamo. tiene una acción fisiológica Es responsable de la regulación y metabolismo de la ingesta. Mantiene las reservas de nutrientes y controla las manifestaciones  del hambre. Ante el descenso del nivel de glucosa en sangre estimula una ingesta mayor para elevar el nivel de glucosa hasta que la sensación de hambre es eliminada por el centro de la saciedad.  Cuando disminuyen los niveles de aminoácidos en sangre aumenta el hambre. También al aumentar las moléculas de grasa en el cuerpo el hambre disminuye. Este efecto no es tan poderoso como el de la glucosa.

  2. El centro del apetito ubicado en la base del cerebro. En el intervienen factores psicológicos, hábitos adquiridos, pautas sociales, estados emocionales

  3. El centro de la saciedad conectado por vía nerviosa a los centros del hambre y del apetito. Provee la sensación de haber completado la necesidad de buscar alimentos. Ocurre cuando los depósitos naturales de la glucosa y del glucógeno están colmados.

El hambre consiste en una reacción física que incluye cambios químicos como el descenso de glucosa en sangre  Es una necesidad imperiosa de comer asociada con sensaciones de  malestar, dolorimiento abdominal , tensión generalizada, inquietud o debilidad causada por la necesidad de comer y para satisfacer ésta necesidad puede llegarse a comer alimentos que no se disfrutan.

 

El apetito es una reacción psicológica que estimula una respuesta involuntaria como salivación (se me hace agua la boca) y contracción del estómago entre otras. Está relacionado con el deseo de ingerir determinada clase de comida en lugar de solo comida en el sentido general. Puede darse aún no teniendo hambre.

En las personas obesas puede ser útil llevar un registro de sus ingestas y estados emocionales. Una ves que establecen los desencadenantes puede planear actividades alternativas (hablar, caminar escribir etc.) Comer con frecuencia pequeña cantidad de comida evitando así largos períodos de ayuno, No eliminar toda la comida que le gusta Incluir alimentos que brindan saciedad como aquellos que contienen más fibras dietarias. Incluir frutas y vegetales. Comer despacio.

Es importante comer eficientemente balanceando el hambre y el apetito con la saciedad.

Si se ingieren alimentos en comidas balanceadas  con nutrientes que evitan el hambre y satisfacen el apetito se evitan desórdenes nutricionales.

 

El Departamento de Nutrición de Sidney  Australia hace más de 10 años ha establecido un índice de saciedad de los alimentos entendiendo que un mayor índice mantiene baja la sensación de hambre durante más tiempo. Tomaron  como referencia el pan blanco al que adjudican un valor de 100%.

En sus investigaciones tomando voluntarios sanos adjudicaron los siguientes valores de referencia. Pan negro 56%, Yoghurt 88%  helados 96% media lunas 47%,papas fritas 110%, arroz blanco 138%,lentejas 133%, huevos150%,carne 176%, queso 146% bananas 118%, uvas 162%, naranja 202%, manzana 197% y el valor más alto para papas 323%.

 

También se han establecido el llamado índice glicémico considerado como un  escala del 1 al 100 de acuerdo a la elevación de los niveles de glucosa en sangre luego de su ingesta

Alimentos con índice glicémico (IG) alto son rápidamente digeridos y absorbidos y tienen gran nivel de fluctuación. En cambio aquellos con IG bajo por su lenta digestión y absorción producen elevación gradual de la glucemia y de los niveles de insulina lo cual beneficia la salud.

 

Un índice glicémico bajo

 

  1. Aumenta la sensibilidad a la insulina.

  2. Reduce el riego de enfermedad cardiovascular,

  3. Reducen el apetito. 

                      

Algunos de los  IG establecidos son:  guindas 22, pomelo25, manzana 38,peras 38, frutilla40, ananá 66 melón 72, dátiles 103pan salvado 55 panqueques 55 copos de maíz 92 Entre las verduras broccolli 10, lentejas10, hongos10, zanahoria 49, zapallo75. Entre las pastas fetucini32, spaghetti  37, maccaroni 47.

 

También se conoce desde hace un tiempo que dos hormonas la ghrelina y la leptina intervienen en la regulación del hambre , el apetito y la saciedad.

 

La ghrelina es sintetizada en la curvatura mayor del estómago .  Fue descubierta por investigadores japoneses  en el año 1999 y se le dio éste nombre pues "gherc" es la raíz indo europea para la palabra crecer y la ghrelina estimula también la hipófisis para liberar la hormona del crecimiento . Es una hormona de acción rápida nexo entre el cerebro y el aparato digestivo . Promueve aumento de la ingesta, aumento de peso y de la adiposidad. No se determino su efecto sobre el apetito. Personas delgadas tienen mayor producción de ghrelina durante la noche lo cual no sucede en personas obesas. Personas que no duermen bien sobre estimulan su producción de ghrelina con lo que aumentan su deseo de comer. Simultáneamente la falta de sueño reduce la producción de leptina que es el supresor del apetito.

 

La leptina secretada por las células adiposas disminuye el apetito. Es un mediador de largo plazo del balance energético suprimiendo la ingesta alimentaria y reduciendo el peso corporal. Los niveles de leptina son más altos en los obesos y más bajos en los delgados. Pero  muchos obesos no se respeta  de éstas señales al cerebro de que el organismo tiene suficiente almacenamiento de energía.

 

La disminución de la grasa corporal por restricción calórica se acompaña de disminución de leptina circulante aumentando por otra parte los niveles de ghrelina que aumentan  el apetito. Una disminución de la llegada de leptina al Sistema Nervioso Central altera el balance de varios transmisores hipotalámicos resultando en aumento de apetito y del consumo de alimentos.

 

La obesidad es una condición del organismo en la que aumentan  las reservas acumuladas como grasa a un punto que induce a trastornos de la salud y aumento de la morbilidad.

 

En su concepto más simple sucede cada ves que se incorpora más energía en forma de calorías que las que se consumen  En estos casos las células adiposas y en menor grado los músculos y el hígado toman la energía y la acumulan como grasa.

 

La obesidad predispone a diferentes enfermedades de origen cardiovascular, como hipertensión arterial y enfermedad coronaria, episodios vasculares cerebrales, diabetes tipo 2, apnea del sueño, hiperlipemia  y osteoartritis.

 

La obesidad de tipo masculina, en la que los adipocitos (cedulas que contienen grasa) se distribuyen preferentemente en la cintura abdominal, es un considerable factor de riesgo en el síndrome metabólico o síndrome x que consiste en un conjunto de enfermedades o factores de riesgo que predispone a enfermedades cardiovasculares como ser, diabetes tipo 2, hipertensión, colesterol elevado, triglicéridos elevados, estado inflamatorio que se traduce por elevación de la proteína C reactiva en sangre, resistencia insulínica o resistencia a la glucosa en donde el organismo no puede utilizar adecuadamente la glucosa y un llamado estado de hipercoagulabilidad, donde se observan alteraciones de la coagulación.

Contribuye a que una persona sea obesa: La genética, la ingesta de comida grasa, una dieta rica en carbohidratos simples (azúcar, postres, gaseosas, cerveza, bebida alcohólica) comer en forma copiosa y muy espaciada, (pues comer en forma más frecuente con un  menor volumen de  ingesta induce a una cifra menor de colesterol y niveles de azúcar más estables), la inactividad física (las personas sedentarias queman menos calorías que las personas activas), medicaciones como antidepresivos anticonvulsivantes, neurolépticos no tradicionales (Ciprexa), antihipoglucemiantes como derivados de sulfonilurea, hormonas (anticonceptivos orales y la mayoría de los corticoesteroides, factores psicológicos (stress), enfermedades (hipotiroidismo).

 

En la práctica clínica la obesidad se evalúa midiendo 1) el índice de masa corporal (B.M.I.) abreviatura inglesa y 2), la medida de la circunferencia alrededor de la cintura y 3) evaluando los factores de riego agregados.

El índice de masa corporal se toma dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros. (kg./ m2).

  • Un BMI menor de 18.5 está por debajo de lo normal

  • Un BMI entre 18.5 y 25 es normal el BMI entre 25 y 29.9 es sobrepeso.

  • Un BMI de más de 40 es obesidad severa o mórbida (morbilidad) 

  • Un BMI de 35 0 más en presencia de al menos otro factor de riesgo co-morbilidad es clasificado como obesidad severa.

  • El BMI puede sobreestimar la grasa corporal en persona muy musculosas y puede subestimar la grasa corporal con menor masa muscular como en personas  los ancianas.

La circunferencia corporal, tomada en la cintura, se considera que no debe exceder 102cm. en el hombre y 88 cm. en la mujer .También puede evaluarse la relación de la cintura con la cadera que en el hombre no debería ser  mayor de 0.90 y de 0.85 en la mujer como forma de medir la obesidad central.

Los factores de riesgo o co-morbilidad asociada son: la existencia de enfermedad coronaria, la diabetes tipo 2, la apnea del sueño  a lo que puede agregarse la hipertensión arterial, la edad y la historia familiar.

Puede medirse la obesidad midiendo el espesor de un pliegue de grasa  abdominal con un aparatito especial y se acepta que el hombre con más de 25% de grasa corporal y la mujer con más de 30% son obesos,

 

La Asociación Medica Americana recomienda en relación al tratamiento de personas obesas lo siguiente: 

1) Personas con un índice de Masa Corporal mayor de 30 deben ser aconsejadas referente a una dieta actividad física y planear un objetivo alcanzable.

2) Si no se alcanza el objetivo con los recursos anteriores agregar medicación como el orlistat que reduce la absorción de las grasas al inhibir la lipasa pancreática. La sobutramina que es un anorexígeno o sea que quita el apetito. Si hay diabetes puede utilizarse metformina (glucophage). La rosiglitazona se utiliza para disminuir los depósitos acumulados de grasa en la cintura abdominal. Toda medicación además de los efectos favorables para el tratamiento puede provocar efectos no buscados o adversos por lo cual debe estar supervisada de cerca por el médico especialista con experiencia en la indicación de éstos medicamentos.

 

Cirugía Bariatrica.

 

Se comenzó su aplicación ya en los años 80 pero fue poco aceptada por sus complicaciones.

 

Es la cirugía utilizada en el tratamiento de la obesidad severa.

Se clasifican en operaciones restrictivas o malabsortivas.

En las restrictivas se busca limitar la ingesta creando un pequeño reservorio gástrico con estrecha salida para demorar el vaciamiento gástrico.

En las malabsortivas se produce un bypass (derivación) de porciones del intestino delgado donde se realiza la absorción de los nutrientes. Distintos Centros Médicos especializados en ésta cirugía recomiendan el by pass gástrico proximal que deja un pequeño reservorio gástrico de unos 30ml. y une el estómago con una porción del yeyuna.

Habitualmente en personas con un Índice de Masa Corporal mayor  de 40 en el hombre y de 35 en la mujer o sea con más de 45 kg. por arriba del peso adecuado. Se considera un Índice de Masa Corporal de 35 a 39,9 si hay co-morbilidad como diabetes, enfermedad cardiaca o apnea del sueño.

 

También debe considerarse si la obesidad existe desde hace más de 5 años, no abusa del alcohol, no presenta depresión no tratada u otro desorden psiquiátrico y tiene entre 18 y 65 años.

Debe saberse que la cirugía bariatrica no es una cirugía cosmética. No comprende la eliminación de tejido graso. El paciente debe comprometerse a cambios en su hábito de vida que incluya dieta y ejercicio. El paciente y el médico deben discutir sus riesgos y beneficio en forma conjunta.

Como en toda intervención médica o quirúrgica pueden surgir efectos desfavorables no buscados.

Si bien la cifra de complicaciones ha descendido desde el año 2004 cuando empezó a utilizarse con más frecuencia , la Sociedad Americana de Cirugía Bariatrica estimó que son de un 5%, cifra similar a la observad a la intervención  laparoscópica con colocación de banda gástrica.

Los posibles efectos indeseables son náuseas, vómitos deficiencias nutricionales, necesidad de evitar temporariamente el embarazo y el síndrome de dumping.

Este síndrome se refiere a síntomas y signos que ocurren  cuando los alimentos llegan al intestino desde el estómago demasiado rápido. Es una complicación bien conocida de la cirugía de esófago y del estómago siendo unos años atrás más frecuente por la mayor utilización del tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal.

Sus síntomas pueden clasificarse como tempranos o tardíos. Los tempranos debidos a la menor capacidad del estómago operado que causa un pasaje más rápido al intestino de los nutrientes que desencadena una cascada de eventos. Comprenden síntomas gastrointestinales y vasomotores. Los primeros incluyen dolor abdominal, diarrea, borgorismos (pasaje sonoro de aire por los intestinos).distensión abdominal. Los vasomotores consisten brusca coloración rojiza de la cara, fatiga, necesidad de acostarse después de comer, palpitaciones,  perspiración  taquicardia, hipotensión y hasta estado sincopal.

Los síntomas alejados que ocurren de 1 a 3 horas después de comer se atribuyen a una hipoglucemia reactiva debida al rápido pasaje de hidratos de carbono al intestino causando un exceso en la secreción de insulina. Incluyen hipoglucemia, perspiración, palpitaciones, hambre, confusión, agresión, temblor y síncope.

Las indicaciones generales de tratamiento incluyen una ingesta de pequeñas cantidades de alimentos y en forma más frecuente de unas seis ingestas diarias. Demorar la ingesta de líquido hasta 30 minutos después de comer. Eliminar hidratos de carbono de la dieta. Acostarse unos 30 minutos después de comer puede prolongar el vaciamiento gástrico y ayudar a reducir los síntomas de hipovolemia.

                                                                                   
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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