PREVENCIÓN, CONTROL PERIÓDICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER RECTO-COLÓNICO

 

HEMORROIDES TRATAMIENTO

 

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL

 

PREVENCIÓN Y CONTROL PERIÓDICO DEL CANCER RECTO-COLÓNICO

Existe una evidencia definitiva que el chequeo inicial de individuos asintomáticos de más de 50 años de edad puede reducir la mortalidad por cáncer colorectal. A pesar de esta evidencia y de las recomendaciones realizadas hace ya varios años por el Colegio Americano de Gastroenterología y por la Sociedad Americana de Cáncer y más recientemente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, el cumplimiento de estas directivas aún en los EE.UU. de donde han surgido las evaluaciones originales es sólo alrededor del 25%. La efectividad de todo programa de chequeo inicial en última instancia depende de la adhesión al mismo. Potenciales obstáculos para dicha lesión incluyen dudas de los médicos de efectividad del chequeo, falta de certeza sobre el riesgo en determinadas personas, la no aceptación de la persona que consulta a realizar exámenes de materia fecal o endoscópicos y la preocupación del sistema pagador de la salud en relación a sus costos.
Las estrategias del chequeo dependen de si existe un riesgo normal o aumentado.

RIESGO HABITUAL

En los casos de riesgo habitual se ha demostrado una significante reducción de la mortalidad por cáncer (15 a 33%) en aquellos a los que se les hizo un chequeo en relación a aquellos que no se les hizo. El beneficio se debe a la detección de cáncer temprano y al descubrimiento incidental de pólipos adenomatosos con lo cual se previene el cáncer.
En los casos sin riesgo aumentado se ha recomendado la determinación de sangre oculta en materia fecal con una periodicidad anual y la realización de una fibrosigmoideoscopía (parte izquierda del colon, lugar de asiento más frecuente de pólipos) cada 5 años. Otra alternativa en este grupo de personas de bajo riesgo además de la determinación de sangre oculta anual es realizar una colonoscopía (observación hasta el ciego, parte derecha del intestino) cada 10 años.
Esta última técnica tiene la ventaja de un mayor acatamiento por la persona involucrada, permite el diagnóstico y el posible tratamiento en una única sesión y disminuye el riesgo de que el paciente no vuelva al control luego de haberse detectado un pólipo. Si bien esto no previene la aparición de todos los cánceres colorrectales considerando la información sobre el crecimiento del adenoma y la progresión en el tiempo de la secuencia adenoma-cáncer el chequeo endoscópico a intervalos de 10 años parece razonable.
Como se dijera la radiografía de colon por doble contraste puede no detectar un 50% de adenomas menores de 1 cm según informara el Estudio Nacional de Pólipos realizado en EE.UU..

RIESGO AUMENTADO

Existe creciente evidencia que la posibilidad de carcinoma en colitis ulcerativa como en los casos de cáncer esporádico (sin antecedente de pólipo adenomatosos), ocurren en epitelios genéticamente inestables que acumulan mutaciones de genes
La buena noticia consiste en que con un chequeo adecuado y posterior control periódico la enfermedad denominada cáncer colorrectal puede ser prevenido.
El control periódico para la detección de cáncer se basa en la hipótesis que repetidos controles de la población de alto riesgo puede identificar personas que tienen o pueden tener cáncer y en las cuales una intervención quirúrgica permite la curación.
Este control por medio de una colonoscopía se realiza  mejor en etapas de remisión para eliminar la dificultad en el diagnóstico diferencial entre cambios reaccionales inflamatorios,  de la displasia. Actualmente se considera que todas las personas con C.U. deben tener una colonoscopía de control 8 a 10 años luego del diagnóstico inicial para evaluar la extensión de la enfermedad. La colonoscopía periódica se aconseja comenzarla a los 8 a 10 años para los casos de colitis extensa y a lo 15 a 20 años cuando la enfermedad afecta el colon izquierdo. Luego proseguirá a intervalos de uno a dos años.
La displasia es un marcador pre-canceroso que se define como una inequívoca transformación neoplásica del epitelio.  Las anormalidades microscópicas incluyen cambios de la posición de los núcleos de las células y la forma que toma el colorante para teñirlas. Cuanto mayor es el grado de displasia cuanto más fácil para el médico patólogo que es el que realiza la observación en hacer el diagnóstico. Las dificultades existen cuando los cambios son escasos, si no hay un borde bien definido entre epitelio displásico y normal y en presencia de una reacción inflamatoria en la cual los cambios regenerativos de la mucosa puede simular la apariencia de leve displasia.
En años recientes se han establecido nuevos marcadores celulares para complementar el diagnostico de displasia.
Uno de estos marcadores es la aneuploidia, que es la presencia de DNA (ácido desoxiribonucléico) en una proporción de células. Esto se mide por técnicas especiales llamadas citometría de flujo o por microespectrofotometría. Este último demanda más tiempo.
La frecuencia de aneuploidía aumenta con el grado de anormalidad de los tejidos, desde epitelio no neoplásico pasando por distintos grados de displasia hasta carcinoma.
La importancia clínica de la aneuploidia, cuando está presente en ausencia de displasia es que con frecuencia es un marcador precoz de cambios neoplásicos, pero como pueden ocurrir en forma separada una determinación no excluye la otra.
El riesgo aumentado de cáncer de colon y del recto se refiere a aquellos casos que: 1) tienen en su familia directa (padres y hermanos) un antecedente de cáncer de colon o rectal, 2)que en sus propios antecedentes clínicos ya se les detecto un adenoma, 3)cáncer colorectal, 4)colitis ulcerativa con larga evolución o 5)los raros síndromes de poliposis familiar.
En aquellas personas con un miembro directo de su familia afectado por un cáncer colorrectal, hay aproximadamente un riesgo dos veces mayor de padecer un cáncer en relación a la población en general. En estos casos el chequeo inicial deberá comenzar a los 40 años en vez de a los 50 años y ser repetido cada 10 años o cada 5 años si el diagnóstico en su familiar directo fuera hecho cuando tenía menos de 60 años de edad o tiene múltiples antecedentes de cáncer de colon.
El médico tratante podrá pedir un examen colonoscópico si usted experimenta los siguientes signos o síntomas en forma reiterada:

  •  Pérdida de sangre roja por recto mezclada con materia fecal.

  •  Cambio en la forma de las heces en forma persistente.

  •  Frecuentes alteraciones y disconfort abdominal.

  •  Falta de energía debido a una anemia sin causa conocida.

  •  Pérdida de peso sin causa aparente.

El exámen médico consiste en realización de tacto rectal que puede palpar la lesión si no esta situado más distal a 7cm.del margen anal.

Endoscopía de recto y sigmoide y eventualmente del resto del colon mediante la video colonoscopía.

Tomografía de abdomen torax y pelvis necesario para la estadificar la lesión.

Exámen de la función renal y hepática que evalúa las condiciones clínicas del paciente.

Determinación de antígeno carcinoembrionario (CEA) que marca la evolutividad pero no el diagnóstico inicial de la lesión.

Tratamiento

En los estadíos 1 y 2  aún sospechando categoría 3 se trata quirúrgicamente con resección de la zona comprometida y los vasos linfáticos que la suplen.

El avance técnico y de los materiales para la sutura ha facilitado esta intervención.

Se considera necesario la existencia de al menos de 3cm. por debajo de la union .

Si el cirujano considera que la unión está comprometida o puede tener filtración realiza una colostomía ( ano

 contra natura) que significa colocar parte del colon junta a la pared del abdomen abriendo al exterior.

De ese modo la materia fecal no alcanza el punto de sutura de los extremos unidos del recto permitiendo la curación y previniendo las complicaciones infecciosas asociadas con la filtración. Luego cuando la unión de los extremos está curada se cierra ola colostomía y se restituye el tránsito intestinal. yuvante con quimioterapia y radioterapia luego de la cirugía o antes del acto quirúrgico ( tratamiento neo adjuvante) en los estadíos 2 y 3 lo que actualmente parece la mejor opción. Los beneficios observados son regresión del tumor, disminución del estadío de la lesión , facilitar la resección y permitir mayor preservación del esfínter.



HEMORROIDES TRATAMIENTO

El médico consultado podrá indicarle, de acuerdo a evaluación realizada, distintos enfoques terapéuticos que pueden incluir las siguientes recomendaciones:
1- baños de asiento durante unos diez minutos
2 -colocar hielo para reducir la inflamación.
3- aplicar cremas o ungüentos antihemorroidales o supositorios durante un tiempo en la zona afectada.
4- medicaciones que mejoran la circulación venosa por vía oral. La recurrencia se previene modificando las condiciones que causan constipación. Es recomendable aumentar las fibras de la dieta y los líquidos. Las heces de consistencia blanda facilita su evacuación y disminuye la presión sobre las hemorroides causadas por el estreñimiento. También esto evita el prolapso. La ingesta de bebida alcohólica, café y condimentos facilita la congestión y el edema en la zona hemorroidal.
En algunos casos aconsejara un tratamiento quirúrgico Estos métodos  tienen como objeto disminuir el tejido hemorroidal y se realizan bajo anestesia.
Estos métodos incluyen:
1) la aplicación de bandas elásticas en la base de la hemorroide dentro del recto. La banda interrumpe la circulación y la hemorroide se elimina en unos días.
2) Escleroterapia. Una solución química se inyecta alrededor del vaso sanguíneo para reducir la hemorroide.
3) Coagulación por Láser o Foto coagulación con radiaciones ultravioletas.
4) Hemorroidectomía. Ocasionalmente hemorroides internas o externas severas pueden requerir ser removidas quirúrgicamente. Es el mejor método para la remoción permanente de las hemorroides.



TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL

 

Este desorden está generalmente asociado con la población de edad más avanzada a pesar que puede afectar a personas de todas las edades. No solo afecta al individuo que la padece,  también al resto de la familia. En ocasiones la persona es remisa a discutir su situación con el médico y si éste no lo pregunta directamente es posible que no le hable sobre el tema.

Es por ello que el médico tratante deberá comprender en forma especial a éstas personas y prepararlas para que recuperen su sensación de libertad.


La población de mayor edad, puede verse confrontada con el hecho de no poder llegar rápidamente al baño, y tener que depender de ayuda para su movilización.


Son objetivos del médico tratante:
1- Conocer la severidad del problema.
2- Detectar enfermedades tratables que pueden provocar incontinencia.
3- Cuando es factible, corregir el mecanismo de la función alterada (fisiopatológico) para poder instituir un tratamiento apropiado.


Deberá descartar causas evidentes como demencia, accidente vasculocerebrales y traumas. Cuando se presenta junto a constipación, primero se estudiará esta última, pues cuando disminuye generalmente disminuye la incontinencia. El médico observa si hay alteraciones anatómicas, por ejemplo prolapso. Y luego intentará distinguir si hay causas miogénicas (derivada de los músculos), neurogénicas (de los nervios) o ideopáticas (de origen desconocido).
 

En la mayoría de los casos, la incontinencia es curable o prevenible. El éxito dependerá de reconocer el problema y de ser posible, adoptar una conducta activa al respecto. Por ejemplo, en diabéticos con incontinencia secundaria a la neuropatía diabética (afección de los nervios del intestino) podrán beneficiarse con un tratamiento más enérgico para el control de la hiperglucemia. Se ha dicho, que la neuropatía relacionada con el síndrome del descenso perineal, en ocasiones no progresa si se reduce el esfuerzo evacuatorio.

 

El tratamiento de la incontinencia fecal incluye tratamientos médicos conservadores y diferentes opciones quirúrgicas de acuerdo a la causa del desorden. Por el momento el biofeedback ( técnicas para modificar comportamientos)  ha sido la opción no quirúrgica mas aceptada pero puede no ser beneficiosa en pacientes con alteraciones aisladas de disfunción del esfinter anal interno. Los propósitos de la terapéuticas con biofeedback en pacientes con incontinencia fecal son:

1. Mejorar la fuerza de la musculatura del esfinter anal.

2. Mejorar la coordinación entre la musculatura abdominal de los gluteos y del esfinter anal. Luego de la  percepción rectal y del pujo voluntario.

3. Aumentar la percepción sensorial ano-rectal.

 

La opción quirúrgica es considerada en casos que no responden al tratamiento médico y tienen un defecto en el esfinter bien documentado. Esto puede darse en casos de daño obstétrico. Pero los resultados pueden ir deteriorandose con el tiempo.

                                                                               
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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