NEOPLASMAS DE COLON

1. FORMAS GENÉTICAMENTE HEREDADAS

Las dos formas mas comunes son la poliposis familiar adenomatosa (PFA) y la forma hereditaria no poliposa (HNP). Juntas suman un 5% del número  total del cáncer colónico.
El mayor conocimiento sobre la base genética de este trastorno permite establecer que en el caso del PFA es debido a mutaciones del gen de la poliposis coli que está localizado en el brazo corto del cromosoma 5, mientras que en la HNP han sido identificados en los cromosomas 2, 3 y 7.

Si bien la incidencia es muy baja estos neoplasmas hereditarios requieren para su tratamiento de un grupo médico multidisciplinario que comprenda a gastroenterólogos, dermatólogos, cirujanos, oncólogos y genetistas.

 


CÁNCER DEL COLON Y DEL RECTO. Se repiten algunos aspectos de ésta afección que fueron mencionados antes y se agregan otros específicos del cáncer de recto.

Recordemos que el recto es la parte del tubo digestivo que comprende los 15 a 20cm finales del colon.

Los tumores de recto y del colon sigmoideo suelen presentar síntomas previos al diagnóstico como ser sangrado visible, cambio del hábito intestinal, constipación no explicable urgencia  evacuatoria  y sensación de evacuación incompleta. Debe tenerse presente que todas éstas manifestaciones pueden observarse también en otros trastornos como el síndrome hemorroidal y el síndrome del intestino irritable.

 

El cáncer colorrectal  en los EE.UU. es la segunda causa de muerte por cáncer, después del cáncer de pulmón. Representa una de las causas más significativas y prevenibles de muerte por cáncer en la actualidad.
Entre el 60 y el 80% de los  adenocarcinomas ocurren en el colon sigmoideo o sea del lado izquierdo o en el recto. El resto se distribuye casi en forma uniforme por el resto del colon. El tumor se disemina por invasión local y por diseminación a los vasos sanguíneos o linfáticos o directamente a la cavidad peritoneal. En 1932 Dukes describió una simple y útil clasificación como indicador pronóstico de los resultados de las cirugías (Figura 58).

 

Actualmente se prefiere establecer el estadio de la lesión para  determinar su extensión y localización y proponer el tratamiento apropiado.

En forma reciente el Comité Americano  Conjunto sobre Cáncer introdujo el sistema de clasificación TNM, T de tumor, N de nódulo linfático y M de metástasis o sea propagación a distancia separándolo cada uno en cuatro estadios.

 

En el caso del cáncer de recto de acuerdo a las capas del órgano  que comprometa en su evolución

 

T1, invade submucosa ;T2, invade muscularis propia;T3, Pasa de la muscularis propia a la subserosa y al tejido perirectal. T4 Invade otros órganos o estructuras.

 

N,  0 Sin compromiso ganglionar regional, N1 Metástasis en 1 a 3 nódulos regionales, N2 Metástasis e 4 o más nódulos regionales

.

M,0 sin metástasis, M1 con metástasis.

 

Si se agrupa por estadío:

 

  • Estadío 1 es igual a T1 N0, M0;

  • Estadío 2 igual a T3 N0 M0;

  • Estadío 3 igual a cualquier T, N1 O2 ,M0 y el

  • Estadío 4 Cualquier T y cualquier N M1 

En cualquiera de los casos existe tratamiento curativo o paliativo para  realizar.

 

Los síntomas dependen del lugar que ocupe la lesión (Figura 59). Son ampliamente inespecíficos (quiere decir que no hay ninguno típico  y confirmatorio) y están relacionados con cambios en el hábito intestinal y sangrado por recto. Pueden acompañarse por dolor abdominal y pérdida de peso. Todos estos síntomas pueden observarse en otras situaciones que no impliquen un riesgo aumentado en personas con diversas afecciones intestinales.

Debe tenerse en cuenta que si la lesión está ubicada en el colon derecho en ocasiones solo puede manifestarse por anemia, asociada con sangre oculta en la materia fecal proveniente del sangrado de la misma o sea que no se observa sangrado a simple vista. El cambio del hábito intestinal, habitualmente constipación alternando con diarrea, si bien puede deberse a distintas causas entre ellas al llamado "intestino irritable" no debe ser ignorado, especialmente si tiene un comienzo brusco en mayores de 45 años.

 

" Screening"

 

En la actualidad los médicos y la población en general  tienen más en claro que la mayoría de los cánceres colorectales  y la  mayor causa de muerte  por cáncer son prevenibles mediante técnicas de chequeo inicial (la palabra inglesa es "screening") y un  seguimiento periódico ( la palabra inglesa es "surveillance").

 

Por eso las guías de estudio para la prevención de esta afección se dividen en estudios de prevención y de detección. Los estudios de prevención tiene el potencial de evaluar lea presencia tanto de cáncer como de pólipos. A estos últimos que si bien se los llama neoplásicos por su potencial en un escaso número de ellos de desarrollar cáncer no constituyen una lesión maligna en sí. El chequeo inicial tienen como principal finalidades la búsqueda de  pólipos de estructura  adenomatosas, que  son los que tienen la capacidad de cambiar de un pólipo  a un cáncer aún en personas sin síntomas.

 

Hace 40 años la relación adenoma carcinoma fue presentada como la principal secuencia en el cáncer recto colonico, una conclusión basada en la evidencia de estudios clínicos observacionales estableciendose que unicamente los polipos adenomatosos tenian el potencial de transformacion en ciertas ocasiones a cancer y se consideraba que los polipos llamados hiperplasicos no tenian la capacidad neoplasica de transformacion por lo cual eran de poco significado. Durante la ultima década, se ha obtenido evidencia de otras rutas alternativas en las cuáles el carcinoma recto colonico puede desarrollarse particularmente por la secuencia de polipos llamados cerrados por su similitud con una estrella o una sierra. Obtener evidencia absoluta sobre el potencial neoplasico de los polipos cerrados es dificil, entre las razones esta la ausencia de estudios de seguimiento prolongado. Pero a pesar de ello existe una evidencia creciente que indica que mas o menos el 15% de los adeno carcinoma del recto colonico pouede desarrollarse a partir de las neoplacias llamadas serradas.

 

Las ultimas guias terapeuticas publicadas en 2010 por la OMS reconoce un grupo de polipos llamados serrados que pueden dividirse en: 1. adenomas sesiles serrados 2. los tradicionales adenomas serrados y 3. el polipo hiperplasico. Un grupo de estas lesiones se ha sugerido que pueden contener un potencial maligno y progresar al cáncer a través de esta secuencia antes mencionada.

 

Los polipos hiperplasicos son el subtipo prevalente de los pólipos serrados constituyendo el 60 al 75% de estas lesiones. Ocurren predominantemente en el colon izquierdo. Suelen ser de tamaño diminuto, rara vez crecen mas de 5mm. y suelen presentar un aspecto plano o sesil. En la observacion de sus celulas no suele observarse displaxia en ninguno de los subtipos de los polipos hiperplasicos.

 

Los polipos sesiles adenomatosos cerrados son el segundo subtipo de esta categoria y constituyen el 20 al 35% de las lesiones serradas.

 

Si bien el potencial neoplasico de un subgrupo de estos polipos serrados esta en general aceptado su riesgo a largo termino de un cancer recto colonocico es todavia desconocido, por lo tanto las recomendaciones para el seguimiento luego de la deteccion de estas lesiones esta basada principalmente en la opinion de expertos y la frecuencia en la observacion endoscopica de control puede diferir.

 

Algunos estudios sugieren una lenta progresion de la enfermedad polipocancer en los cuales el tiempo medio de transformacion seria de unos 15 años, hay que tener en cuenta que estos polipos serrados pueden no ser vistos en ocaciones por su aspecto plano o sesil por su coloracion no definida y por que pueden estar escondidos bajo una capa mucosa. Algunos estudios indican que del 1 al 20% pueden no ser observados en diferentees estudios endoscopicos. Estudios futuros deberan validar el entrenamiento del endocopista para la deteccion mas uniforme de los polipos serrados

 

a Asociación Americana de gastroenterología, en el año 2008, recomienda en personas con riesgo normal como examen preferido en la prevención, la videocolonoscopía, comenzando a los 50 años y luego cada diez años .

Como test de detección de cáncer el estudio recomendado es el exámen de sangre oculta en materia fecal, (actualmente por métodos inmunoquímicos) a realizarse anualmente. Tienen como alternativa el exámen endoscópico de la rgión sigmoidea

 

En las personas con riesgo aumentado, o sea que tienen el antecedente de un pariente próximo como padre, madre, hermanos, que hayan padecido o padezcan de cáncer de colon, pólipos adenomatosos de más de un cm. con displasia de alto grado o colitis inflamatorias diagnosticadas antes de los 60 años. Se recomienda como examen de prevención (screening) una videocolonoscopía cada cinco años, comenzando a los 40 años o diez años antes de la edad (si se conoce) que fuera diagnosticada la enfermedad en su pariente.

 

En relación al screening del cáncer de colon en personas mayores de 75 años que han sido controlados en forma regular desde los 50 años y han tenido en forma reiterada resultados negativos o sea que no se han detectado pólipos o cáncer, de acuerdo a  la Task Force para Prevención del Cancer de Colon en los EEUU pueden dejar de realizar dicho control. Otras Sociedades Médicas no se han expedido sobre el tema.

En el caso que con anterioridad se haya detectado pólipos o cáncer dichos controles deberán continuar.


Favorece el requerimiento del chequeo inicial y el posterior control periódico el hecho que el cáncer del colon y recto muy a menudo no producen síntomas en estadíos iniciales cuando un 90% de los mismos es curable. Si no se lo detecta, inicialmente puede pasar desapercibido hasta que se extiende fuera del intestino en cuyo caso la sobrevida está limitada.

 
El cáncer colorectal tiene varias características que lo hacen ideal para el chequeo:
1) es común e implica riesgos severos;
2) es fácilmente identificable y se desarrolla lentamente a partir de la lesión precursora, el adenoma ,cuya remoción previene su progresión al cáncer;
3) el cáncer colorectal una vez desarrollado se considera que avanza de  forma relativamente lenta de los estadíos que son rápidamente curables por cirugía (estadíos de A y B de la clasificación de Dukes);
4) los exámenes recomendados actualmente para la prevención son fácilmente accesibles.


Existe una evidencia definitiva que el chequeo inicial de individuos asintomáticos de más de 50 años de edad puede reducir la mortalidad por cáncer colorectal. A pesar de esta evidencia y de las recomendaciones realizadas hace ya varios años por el Colegio Americano de Gastroenterología y por la Sociedad Americana de Cáncer y más recientemente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, el cumplimiento de estas directivas aún en los EE.UU. de donde han surgido las evaluaciones originales es sólo alrededor del 25%. La efectividad de todo programa de chequeo inicial en última instancia depende de la adhesión al mismo. Potenciales obstáculos para dicha lesión incluyen dudas de los médicos de efectividad del chequeo, falta de certeza sobre el riesgo en determinadas personas, la no aceptación de la persona que consulta a realizar exámenes de materia fecal o endoscópicos y la preocupación del sistema pagador de la salud en relación a sus costos.


Las estrategias del chequeo dependen de si existe un riesgo normal o aumentado.

 

Un 40% de todas las colonoscopías que se realizan son por control del colon luego de una polipectomía (extirpación de un pólipo).


En los casos de riesgo normal se ha demostrado una significante reducción de la mortalidad por cáncer (15 a 33%) en aquellos a los que se les hizo un chequeo en relación a aquellos que no se les hizo. El beneficio se debe a la detección de cáncer temprano y al descubrimiento incidental de pólipos adenomatosos y su extirpación durante la misma videocolonoscopía con lo cual se previene el cáncer.


En los casos sin riesgo aumentado se ha recomendado la determinación de sangre oculta en materia fecal con una periodicidad anual y la realización de una fibrosigmoideoscopía (observación  de la parte izquierda del colon, lugar de asiento más frecuente de pólipos) cada 5 años. El test inmuno químico  de detección de sangre oculta se ha establecido como más preciso que el test tradicional y ha demostrado una especificidad de más del 90% y una sensibilidad del 60%.

Otra alternativa en este grupo de personas de bajo riesgo además de la determinación de sangre oculta anual es realizar una colonoscopía (observación hasta el ciego, parte derecha del intestino) cada 10 años si la observación no detectó anormalidades.
Esta última técnica tiene la ventaja de un mayor acatamiento por la persona involucrada , se realiza con previa

sedación con una droga de rápida eliminación del organismo que permite la pronta recuperación del paciente al finalizar el examen y permite el diagnóstico y el tratamiento si se encuentra un pólipo.

Si bien esto no previene la aparición de todos los cánceres colorrectales, teniendo en cuenta la información existente sobre el crecimiento del adenoma y la progresión en el tiempo de la secuencia adenoma-cáncer, el chequeo endoscópico a intervalos de 10 años parece razonable.

 

Controles posteriores:

 

Los nuevos consensos de la Sociedad Americana del Cáncer y del Grupo de Tareas Multisocietario sobre cáncer colorectal,  establecieron que en pacientes con pólipos adenomatosos de menos de 1 cm.  con bajo grado de displasia recomiendan un nuevo control entre 5 y 10 años dependiendo de la preferencia del médico y del paciente, la calidad del examen endoscópico la historia familiar de neoplasia de colon. En pacientes con 3 a 10 adenomas , con alguno con más de 1 cm. de tamaño  o si alguno es de tipo velloso con alto grado de displasia deben tener un nuevo examen a los tres años y si éste estudio es normal repetirlo a intervalos de  los 5 años. Los conceptos de displasia de bajo grado y de alto grado dependen de las características de las cédulas del tejido extraído durante la endoscopía y que  observa en su laboratorio el médico patólogo y se relaciona con la perdida de la arquitectura glandular normal , células hipercromáticas   (aumento de coloración ) con núcleos  irregulares dispuestos en distintas  capas entre otros aspectos .

 

Si bien  en general los pólipos de gran tamaño predominantemente de tipo velloso con alto grado de displasia significan un riesgo aumentado de presencia de carcinoma dentro del pólipo, permanecen muchas dudas que en un caso particular en forma independiente

pueda predecir un verdadero riego aumento de cáncer durante el seguimiento. En pacientes con adenomas sésiles o sea que no tienen pedículo o aquellos que son pediculados pero mayores de 1.5 cm. deben ser evaluados  a los 2 a 6 meses para verificar su extirpación completa. Una vez que ésta se ha comprobado el control posterior dependerá del criterio del endoscopista, generalmente de 3 a 5 años. Si continúa normal el control puede ser cada 10 años.

 

En casos con pequeños pólipos hiperplásicos rectales o sea que no están formados por un tejido adenomatoso y tienen una colonoscopía normal el intervalo con el próximo estudio puede ser de 10 años.

 

Debe tenerse presente que si bien la videocolonoscopía es el mejor método actual para la prevención y seguimiento de un posible cáncer de colon ésta no es infalible  y no hay método que elimine completamente el riesgo del cáncer.


Como se dijera la radiografía de colon por doble contraste puede no detectar un 50% de adenomas menores de 1 cm según informara el Estudio Nacional de Pólipos realizado en EEUU.

 

                                                                                             
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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