AFECCIONES INFLAMATORIAS DEL COLON

Esta es una denominación general que comprende un grupo de desórdenes crónicos de causa desconocida que compromete el aparato digestivo.
No tienen características específicas, pero éstas son lo suficientemente típicas como para permitir un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos.
Se las suele separar en dos grupos: colitis ulcerativa  (CU) y la enfermedad de Crohn o enteritis regional, que lleva el nombre del investigador que la describió junto a otros especialistas en 1932, localizándola originalmente en el ileon.
Las causas de estas afecciones permanecen desconocidas, pero ciertos aspectos de las mismas sugieren orígenes posibles. Estos son: genético, infeccioso, inmunológico y hasta se han evaluado factores psicológicos. Cada una de estas causas tiene elementos a favor y en contra como para poder ser consideradas responsables del origen de la afección

COLITIS ULCERATIVA

Es una afección crónica caracterizada por la inflamación difusa de la mucosa, limitada al colon. Compromete al recto y puede extenderse en forma proximal, de modo uniforme y continuo (pues no deja áreas normales entre medio), comprometiendo un segmento o todo el intestino grueso. El síntoma característico es la diarrea sanguinolenta con urgencia rectal y tenesmo que, de acuerdo a la severidad de la enfermedad, puede variar desde una o dos evacuaciones de heces semiformadas por día (con poca sangre y sin manifestaciones generales) hasta frecuentes evacuaciones líquidas conteniendo pus y sangre. Su curso clínico se caracteriza por exacerbaciones y remisiones que pueden ocurrir en forma espontánea, en respuesta a cambios en el tratamiento o a afecciones intercurrentes.
Compromete a las células de la mucosa, como así también al epitelio de las criptas y a la submucosa en su reacción inflamatoria. La reacción progresa produciendo daño del epitelio (parte más superficial de la mucosa), con pérdida de células epiteliales que provoca múltiples ulceraciones.
La infiltración de las criptas por glóbulos blancos (neutrófilos) es característica, pero no específica -puede verse en otras enfermedades-. Esta lleva a la formación de pequeños abscesos en las criptas y a su eventual destrucción.
Al contrario de lo que sucede en la enfermedad de Crohn, en la CU no se comprometen las capas más profundas del intestino grueso.
La recurrencia de la inflamación puede llevar a la fibrosis y a la retracción longitudinal que resulta en un acortamiento del colon.
En las zonas que se regeneran en la mucosa, y que están rodeadas por áreas ulceradas, dan el aspecto de "pólipo" que protuye dentro del lumen. Estos pólipos son de naturaleza inflamatoria, y no neoplásica, por lo cual se los denomina pseudopólipos.
En la CU de larga evolución el epitelio superficial puede mostrar elementos de displasia, con atipias en el núcleo y las células.
 Si la displasia es marcada, en un contexto de colitis ulcerativa de larga evolución, más de 1O años ,  que compromete extensas zonas del colon existe un riesgo aumentado  de una neoplasia, del orden de O,5 a 1 por año de enfermedad lo cual debe influenciar la decisión en el tratamiento.
Aquellas personas que solo tienen comprometido el recto y el colon no tienen riesgo aumentado de cáncer.
No se cuenta con estudios comparativos que demuestren cual es el mejor programa de vigilancia  para prevenir el cáncer. Al momento actual la recomendación, en personas que pueden se candidatos a la cirugía, es realizar  una observación endoscópica  del colon cada uno a dos años tomando muestras de la mucosa a intervalos de 1O cm. buscando posible displasia .
Todo grado de displasia debe ser corroborado por un patólogo experto en forma previa a la indicación del tratamiento.

ILEITIS REGIONAL O ENFERMEDAD DE CROHN

Comprende un conjunto de aspectos clínicos y de anatomía patológica que se manifiestan por medio de una inflamación focal, transmural -toma todas las capas del intestino-,  segmentaria  -puede afectar zonas salteadas-,  y tiene el potencial de producir complicaciones intestinales y extaintestinales.
En nuestro país es de observación mucho menos frecuente que la colitis ulcerosa.
Es de comienzo insidioso, incluso sin manifestaciones gastrointestinales, especialmente si comienza en la niñez, y debe diferenciarse de otras afecciones inflamatorias más comunes del intestino. Puede sospecharse ante una historia de diarrea crónica nocturna, dolor abdominal, falta de apetito, pérdida de peso, fiebre, entre otras  manifestaciones.
Antecedentes de fisuras,  fístulas  o abscesos alrededor del ano y manifestaciones extraintestinales que afectan la piel, los ojos, las articulaciones o el retardo en el crecimiento también son motivo de sospecha.
El diagnóstico se confirma por una combinación de exámenes endoscópicos, radiológicos  y de anatomía patológica (examen microscópico de una pequeña muestra del intestino que documenta la inflamación transmural típica).
El íleon y el colon son las regiones más comprometidas comúnmente y pueden ser lugar de complicaciones como abscesos, obstrucción o presencia de una masa inflamatoria.
En los últimos años se han logrado marcados avances en la comprensión de los mecanismos de la inflamación de la enfermedad lo que  irá permitiendo orientar un mejor tratamiento de los diversos componentes de la cascada inflamatoria.
Ha sido postulado que un antígeno no identificado, posiblemente una mycobacteria, un paromixovirus o un componente del fumar cigarrillos activa a los macrófagos del intestino que liberan una variedad de citoquinas. El término citoquinas engloba a un grupo de péptidos de bajo peso molecular que son activos en muy baja concentración y se unen a receptores específicos para producir efectos autocrinos, paracrinos y endocrinos.
La última etapa de injuria a los tejidos se considera causada por los mediadores lipídicos de la inflamación que incluyen las prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos y factores activadores de las plaquetas (elementos presentes en la sangre que participan en la coagulación).

Exámenes para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria del colon

No hay una determinación única para identificar la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. Además de la historia médica minuciosa y del examen físico el médico tratante ordenará exámenes de sangre,  radiografías contrastadas con bario y endoscopías del tracto digestivo alto y bajo. Los exámenes de sangre los pide para determinar si hay una reducida cantidad de glóbulos rojos (anemia) o valores aumentados de glóbulos blancos (inflamación). Otros exámenes de sangre pueden buscar evidencia de inflamación en el intestino o en otro lugar e incluyen la eritrosedimentación y la proteína C reactiva. Otros exámenes buscarán desbalances nutricionales y evidencias de efectos adversos de la medicación.
Los exámenes contrastados con bario incluyen la llamada seriada gastroduodenal, el tránsito del intestino delgado y el colon por enema. Estos pueden detectar zonas de estrechamiento, edema u otros signos de inflamación intestinal. Antes de hacer un colon por enema se le indica a la persona realizar una dieta con líquidos y tomar evacuantes intestinales durante 1 o 2 días para limpiar su intestino grueso.
La endoscopía es un examen que consiste en la colocación de un tubo iluminado ya sea por la boca (endoscopía alta) o por el ano (colonoscopía). Previo a la endoscopía se indica una dieta de líquidos y evacuantes intestinales durante 1 o 2 días para poder observar el borde interno del intestino grueso.
Además de buscar signos de inflamación en la observación directa del intestino en personas con enfermedad inflamatoria, pueden obtenerse pequeños trocitos de tejido, llamados biopsias durante el estudio endoscópico. Las biopsias son observadas bajo el microscopio para detectar anormalidades no  visibles al ojo
Si  bien está establecido que personas con Colitis Ulcerativa de larga data presentan un riesgo aumentado de cáncer colo rectal, su magnitud a sido difícil de establecer.
Algunos estudios informan un riesgo acumulativo de incidencia de cáncer que varia entre el 5.5% y el 21% luego de 20 años de enfermedad Se lo encuentra raramente cuando la duración total de la afección es menor de 8 a 10 años pero luego el riesgo aumenta de 0.5 a 1.0% por año.

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL COLON

Han sido descriptas más de 100 manifestaciones extraintestinales. Estas comprometen las articulaciones, la piel, los ojos y el sistema hepatobiliar.
Pueden clasificarse: a) según el lugar comprometido; b) asociada con enfermedad del colon o  del intestino delgado; c) correlacionada con la actividad intestinal. En algunos casos se desconoce la asociación.
La enfermedad articular puede clasificarse como: periférica y central. La artritis periférica es típicamente migratoria (pasa de una articulación a otra) simétrica, y compromete las grandes articulaciones como rodillas, caderas, codos y muñecas.
La actividad de la artritis (a menudo pero no siempre) está en relación con la actividad observada en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn. Las articulaciones pueden estar hinchadas, rosadas, pero es poco frecuente la deformidad articular.
En contraste, la artritis central compromete la columna vertebral (espondilitis ankilosante o sacroileitis -última articulación de la columna-). La actividad es habitualmente independiente de la enfermedad original.

Manifestaciones de la piel
Ocurren en un 10 al 20% de personas con enfermedad inflamatoria del colon. Pueden darse en forma de lesiones elevadas de 1 a 5 cm, rojizas, redondeadas y dolorosas de observación en glúteos, codos o tobillos; son más comunes en la enfermedad de Crohn (de baja ocurrencia en nuestro país), tienen una duración de días a semanas y ocurren usualmente en períodos de exacerbación de la enfermedad respondiendo al tratamiento de la misma. Existen otras formas ulceradas y dolorosas de la piel, típicamente en los glúteos, pero también en otras áreas; pueden ser destructivas y son más comunes en la colitis ulcerosa (2%). Son de tipo crónico, duran semanas a meses y pueden aparecer aún en períodos asintomáticos de la enfermedad.
Otras lesiones incluyen úlceras con forma de aftas (10 al 20%), en Crohn (4%) y en colitis ulcerosa, y signos de deficiencia vitamínica como glositis (lengua despapilada, roja), estomatitis y queilitis angular (boqueras).

Manifestaciones oculares
Poco comunes pero requieren pronto tratamiento: Incluye iritis (inflamación del iris), o inflamaciones de la cámara anterior del ojo.

Enfermedad hepatobiliar
La colangitis primaria esclerosante (inflamación y reducción de su calibre de los pequeños canales que transportan la bilis dentro del hígado) es la afección más importante hepatobiliar en personas con enfermedad inflamatoria del colon. Las personas afectadas pueden presentar: un aumento de enzimas (fosfatasa alcalina) producidas dentro de estos pequeños canales biliares; ictericia, debido a la dificultad de eliminar la bilis a través de los canalículos afectados por lo cual pasa bilirrubina en forma anormal a la sangre; y prurito, por probable acción de las sales biliares que componen la bilis sobre las terminaciones nerviosas en la piel.

Riñón
Cálculos de cristales de calcio de oxalato se han visto en el 6 al 10% de personas con Crohn, debido al aumento de la absorción de oxalato libre por la mala absorción de grasas (el calcio se une a los ácidos grasos aumentados dejando libre el oxalato para su absorción).

                                                                                       
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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