ALTERACIONES FUNCIONALES DE LOS INTESTINOS

La asociación entre los estados emocionales y la enfermedad ha sido reconocida durante toda la historia.

En relación al aparato digestivo, tanto los investigadores científicos, los médicos asistenciales y el público en general reconocen que la función gastrointestinal es especialmente vulnerable al stress emocional.

Además, es conocido que ciertos trastornos de la función intestinal, llamado trastornos funcionales del aparato digestivo, están vinculados a una mayor respuesta fisiológica y del comportamiento.

El padecimiento y la influencia en la calidad de vida en estos pacientes en ocasiones es tanta como en otro grupo de personas que padecen alteraciones rotuladas como estructurales u orgánicas.

Las enfermedades llamadas funcionales  se caracterizan por alteraciones de la función gastrointestinal en ausencia de anormalidades estructurales del tracto digestivo. La dispepsia no ulcerosa y síndrome de intestino irritable (SII) son los ejemplos más comunes.

Aún queda por determinar como los factores psico-sociales se relacionan a estos trastornos funcionales, en particular el SII y la dispepsia funcional.

En  la actualidad el  concepto de  síndrome del intestino irritable se relaciona con un desorden bio-psico social con disturbios de la motilidad , con hipersensibilidad de sus vísceras y posibles aunque no probados disturbios del sistema nervioso central. En forma adicional caracteriza a  estos pacientes el tener un comportamiento  diferente a otros, que pueden presentar síntomas similares pero que por ello  no buscan  atención médica.

En la patogenia del SII se considera por lo tanto que  existe 1) Una sensibilidad visceral aumentada a nivel del intestino delgado y del colon, que quiere decir que la forma en que sentimos nuestros órganos a nivel del aparato digestivo esta modificada y es excesiva 2) Puede haber además una alteración en la motilidad del colon. Ambos factores parecerían estar modulados desde el sistema nervioso central.

La existencia de alteraciones en la interacción entre el cerebro y el intestino son aceptada habitualmente como un componente fundamental de ésta afección. Para decirlo de otra manera puede decirse que  las células nerviosas del cerebro no se llevan bien con las cédulas nerviosas del intestino.

Estas irregularidades traen como consecuencia modificaciones en la motilidad y secreción gastrointestinal, aumento de la percepción y sensitividad de las vísceras  y cambios neuroendocrinos y neuroinmunes.

Las sensaciones que nos transmiten las vísceras son transmitidas desde el estómago y principalmente el intestino por los nervios aferentes al cerebro el que percibe sus características no dolorosas o dolorosas. En el Síndrome del Intestino Irritable existiría una percepción aumentada de contracciones intestinales normales, como si hubiera una señal exagerada a nivel intestinal que transmite también en forma exagerada las sensaciones dolorosas o displacenteras al cerebro que es donde se ubica todo lo que sentimos o no sentimos en lo físico.

Un factor considerado actualmente como predominante en las causas y en la presentación clínica de esta afección es el estrés entendido como las  amenazas  tanto reales como imaginarias al l equilibrio del organismo. Esto ha llevado a la recomendación de terapia farmacológica para la ansiedad o la depresión y/ o terapia psicológica cognitiva o conductiva.

En los últimos tiempos también ha surgido el rol de la flora microbiana intestinal situación difícil de documentar en exámenes clínicos. Los mejores resultados en mejorar la distensión abdominal y la flatulencia muy frecuente en estos casos se logró con cepas de microorganismos de las especie de bífido bacterias que buscaría equilibrar modificaciones existentes en la flora bacteriana del intestino.

Sensación visceral:

Para entender los trastornos funcionales del colon deben conocerse algunos conceptos de la sensación visceral (proveniente de las vísceras).
Los estímulos fisiológicos (normales) gastrointestinales no suelen asociarse con percepciones conscientes. La activación de los nervios aferentes viscerales (de las vísceras al cerebro) y la percepción consciente de esta activación se establece mediante una red de fibras y centros nerviosos.
Este mecanismo sensitivo gastrointestinal brinda una función reguladora que incluye el control del peristaltismo (movimientos propulsivos y rítmicos), circulación sanguínea de la mucosa y secreción gastrointestinal. Los componentes aferentes y eferentes del Sistema Nervioso Entérico (que se encuentra en las capas de la muscularis y la submucosa del intestino) están moduladas tanto por el Sistema Nervioso Periférico como el Central.   

A pesar que los eventos que ocurren dentro del tubo digestivo como ser la composición de los alimentos, la concentración del ácido, o la fuerza de las contracciones son monitoreadas constantemente por las fibras nerviosas sensoriales, solo una pequeña parte de ésta información sensorial llega a los niveles concientes. Las únicas señales sensoriales que son percibidas conscientemente son aquellas que resultan en una respuesta beneficiosa como ser la sensación de estar satisfecho, luego de una comida abundante, la urgencia que precede a un movimiento intestinal y la sensación de tener gases, que resultará en un intento de eliminarlos.
 

El cerebro ha desarrollado mecanismos que previenen  percibir conscientemente toda  información visceral que no es esencial que tenga una respuesta. Este mecanismo inhibitorio cerebral parece estar comprometido en personas que padecen del Síndrome de Intestino Irritable ( S.I.I.).
Se han demostrado alteraciones en la función de este complejo sistema en diversos desórdenes funcionales del Aparato Digestivo, dando lugar al concepto de hipersensibilidad aferente visceral como causa originante. A pesar de ello el conocimiento actual de la forma que el cerebro procesa la información que viene de las vísceras (aferente) es todavía rudimentaria y mucho se está trabajando en la investigación de esta área.

Por eso en forma simple podría decirse que el síndrome de intestino  irritable se debe en buena parte a una "mala relación" de los nervios de cerebro con los del intestino.

.Personas con SII comúnmente experimentan una persistente sensación de excesivo gas aún cuando cuidadosos estudios  no hayan demostrado alteraciones en el contenido del gas en el abdomen. Se ha observado en estas personas una anormal percepción visceral con una sensibilidad mayor cuando se distiende con un balón, el intestino delgado, el colon y la región rectosigmoidea. Por otra parte, las Ondas Propulsivas de Alta Amplitud que forman parte de la motilidad colónica normal y que ocurre aproximadamente seis veces al día y que sirven para transportar el contenido colónico hacia la zona final del ano para su expulsión. En personas con S.I.I. y manifestaciones predominante de diarrea se han observados aumentadas mientras en pacientes con constipación ideopática se han observado disminuida. Esto no ha sido demostrado por todos los investigadores, pero sin duda la asociación de estas ondas contráctiles del intestino con episodios de dolor abdominal puede explicar porque el dolor mejora frecuentemente con la defecación al descomprimirse el transito del intestino.

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE:

El síndrome de intestino irritable es el mejor conocido de los desórdenes funcionales del intestino. Más del 22% de la población general manifiesta síntomas compatibles con esta afección pero solo la mitad de estos individuos busca atención médica.

Su importancia clínica y económica es cada vez mayor siendo una de las dificultades es la establecer su diagnostico con el mínimo de estudios diagnósticos necesarios dado que no se conoce un marcador fisiológico bioquímico o de estudio por imágenes que pueda hacer el diagnostico y este solo esta basado en la sintomatología.

Para ello se han utilizado criterios a través de grupos de trabajo internacionales comenzando en 1978 por Manning y colaboradores. Luego en 1991 en Roma que establecieron criterios llamado Roma I y que luego fueron modificados por el llamado Roma II que exigió al menos un año en la duración de síntomas de estos pacientes y estableció requerimientos mas específicos relacionados al dolor abdominal con menor énfasis en las características de la materia fecal. Los criterios del Roma II consisten en al menos doce semanas que pueden ser no consecutivas en el ultimo año, de dolorimiento abdominal o dolor con las siguientes características;

a) Mejora con la defecación

b) Comienza con cambios en la frecuencia de evacuación intestinal o asociado con aspectos con cambio en la materia fecal.

El S.I.I. es mas común en el sexo femenino y en la mayoría de los casos hay una larga historia de síntomas. La búsqueda de satisfacer inquietudes sobre el estado de su salud puede estar asociada a cambios en el humor y la personalidad. Constituye entre el 25 y el 40% (en algunos estudios realizados) de los diagnósticos dados por el médico gastroenterólogo. Es el séptimo diagnóstico dado por los médicos en general. Los pacientes con trastornos de colon irritable pierden más días de trabajo, concurren más frecuentemente al médico gastroenterólogo y no gastroenterólogo y comunican una pérdida en su calidad de vida, la cual en ocasiones puede ser marcada.
"Irritable" significa que las terminaciones nerviosas en la cubierta del intestino son inusualmente sensitivas y que los nervios que controlan la musculatura del intestino son inusualmente inactivos. El resultado es que el intestino responde exageradamente a un evento que puede ser totalmente normal como es el pasaje de gas o líquidos por el mismo, lo que lleva a una actividad muscular inapropiada, la que puede detener momentáneamente el movimiento intestinal o resultar en el deseo imperioso de expulsar material del intestino en un tiempo inadecuado.
Además de la teoría de la anormal sensación visceral se han postulado otros mecanismos potenciales que incluyen una anormal función motora, desórdenes psicológicos o distres, mediadores inflamatorios e incluso antecedentes de infección intestinal. También se ha publicado en el año 2004 que en estos pacientes hay una mayor incidencia de colitis isquémica (alterada  circulación que en la población general). La real incidencia de esta última es difícil de establecer pues personas con síntomas leves pueden no buscar la consulta médica y desaparecer de forma espontánea.

Las experiencias socializantes de la infancia pueden ser cofactor en la relación entre el stress y el S.I.I. . Es conocido que la experiencia socializante del ñiño determina la actitud y la creencia en que es percibido un evento o factor de stress particular. Esto quiere decir que es la manera que se internaliza el stress mas que el stress en si que esta asociado patogenicamente que al S.I.I. como a otros trastornos del aparato digestivo. Existen pocos datos empíricos vinculados a los estilos de respuesta al stress en individuos con S.I.I.  

SÍNTOMAS

Se caracteriza por disconfort abdominal, que mejora con la evacuación, distensión y cambios en el hábito intestinal. Los cambios del hábito intestinal (Figura 54) que ocurren al menos en el 25% de los casos comprenden cambios en la frecuencia, cambios en la forma cambios en el pasaje recto anal, pasaje de moco, sensación de tener aumento de gases en el abdomen y sensación de distensión. La diarrea en ocasiones explosiva puede alternar con períodos de constipación, con deposiciones  de forma acintada (en forma de cintas) , bolitas (caprinas, como cabritos) o blandas y adherentes. La sensación de evacuación incompleta puede inducir el ir al baño varias veces en el día, a pesar de tener el recto vacío. El disconfort y la distensión suelen mejorar con la evacuación intestinal. Junto con las heces puede encontrarse distinta cantidad de moco.
La distensión abdominal en ocasiones es el síntoma dominante y puede hacerse ostensible a la persona afectada. Nunca es constante y puede aparecer y desaparecer en unos minutos. Es típico que empeore durante el día y que al anochecer los que padecen estas molestias deban aflojarse la ropa. Algunos aseguran que la distensión no desaparece nunca pero la exploración constata que lo que les molesta es el pequeño cúmulo de grasa en la parte inferior del abdomen.
Puede referirse la sensación de tener aire atrapado o "gases" pero un aumento de los mismos no ha sido demostrado en estudios especializados para medirlos. Los síntomas  de gases pueden incluir gorgoteos o ruidos que técnicamente se llaman borgorismos.
El enfoque diagnóstico es enteramente clínico  y el médico en la práctica luego de haber excluido causas de tipo orgánico que pueden presentar síntomas similares.
Habitualmente el médico examina el abdomen de la persona afectada y estudia  el colon encontrando que son normales.
La etapa inicial más importante es reconocer con certeza la presencia de la enfermedad y alejar la sospecha de otra afección.
Anemia, sangrado, pérdida de peso o fiebre no son explicables como vinculados a un colon irritable y pueden representar otros problemas médicos de mayor importancia.
Los síntomas parecen ser el resultado a un aumento en la sensibilidad de la distensión en el tracto intestinal debido a gases o a meteria fecal y a una tendencia del intestino de reaccionar en forma exagerada a casi todo: comer, stress, movilización emocional o distensión de aire. Individuos con colon irritable habitualmente reaccionan a estos eventos desarrollando una contracción más pronunciada del intestino, y parece ser que es esta contracción la responsable de sensación de hinchazón, disconformidad y urgencia evacuatoria.
El intestino irritable no esta causado por un agente infeccioso. La intolerancia a la lactosa (azúcar de la leche) puede tener síntomas similares al de colon irritable y si bien pueden ocurrir en forma concomitante en una persona son problemas distintos.
El colon irritable no lleva al cáncer. No está expuesto a complicaciones orgánicas a largo plazo
Por otra parte no presenta complicaciones orgánicas a largo plazo. Las personas con colon irritable no están más expuestas a contraer colitis crónica o cáncer que otros individuos y no tienen una necesidad aumentada de chequeos preventivos en relación a otras personas.
El impacto del colon irritable varía con cada individuo.
En algunas personas puede comprometer severamente su calidad de vida (especialmente en casos que presenta colitis explosiva e incontrolable), lo cual  en situaciones extremas requiere  ante cada salida de su casa conocer eventuales lugares donde poder evacuar su intestino ante una demanda incontrolable.
Convivir con un SII en algunos casos no es fácil y éstas personas requieren la mayor comprensión y contención por parte del médico tratante. Movimientos intestinales impredecibles, dolorosos y frecuentes con heces líquidas, malolientes, o constipadas puede alterar la vida diaria y crear situaciones embarazosas. La pérdida del control, la modificación de la imagen corporal ,la reducción de la capacidad física y las restricciones dietarias pueden ser problemas que tendrán que enfrentar. Estos pueden interferir con el trabajo y funcionamiento social de forma manifiesta o inaparente, ,en la actividad recreativa o sexual.
Lo que interesa a personas con afecciones crónicas es como pueden comportarse  en sus actividades cotidianas.
Estudios que miden el funcionamiento físico, emocional, y social , el grado de bienestar y las limitaciones sobre la vida diaria, muestra que personas con el SII  tiene en un nivel de calidad de vida asociado a  problemas de salud
significativamente menores que el resto de la población. En muchos casos existe un deterioro en  sus actividades laborales,y de la actividad diaria debido a dolores corporales,signos físicos y fatiga.El impacto de SII para muchas personas es comparable al de otras afecciones crónicas como la enfermedad esofágica por reflujo, o la diabetes mellitus.

INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS

Los alimentos pueden interactuar con los mecanismos que provocan los síntomas, y la complejidad de esta interacción aun no esta bien aclarada. Los componentes alimentarios pueden influenciar la composición de la flora microbiana. Los alimentos por otra parte son normalmente una fuente de estimulo para el sistema nervioso enterico. Inducen a la distensión del lumen (órgano) por su presencia física y por otros eventos secundarios como ser la producción de gas por parte de la fermentación bacteriana. También los alimentos son una fuente potencial de químicos estimulantes.

En la presencia de hipersensitividad visceral  y/o una respuesta motora anormal, el reducir la exposición a los alimentos o a químicos específicos que los contienen pueden disminuir los síntomas desencadenantes.

Basado en estos conceptos se han investigado 3 áreas de alimentos que podrían inducir a los síntomas intestinales en pacientes con el síntoma de intestino irritable. 1: fermentación a partir de distintos tipos de azucares que inducen a la distensión del lumen, químicos que podrían estimular a los nervios del sistema nervioso enterico y el gluten (proteína del trigo, cebada, centeno) que podría también desencadenar síntomas  en personas no celiacas por mecanismos aun desconocidos

EL COLON IRRITABLE ES PARA SIEMPRE

Probablemente no. Se ha establecido que cada año un 10% de personas mejoran. En aquellos casos donde el stress de la vida diaria es un factor importante, en ocasiones un cambio  en el estilo de vida, en el trabajo o una relación personal puede llevar a una recuperación completa. En otras situaciones el stress no parece ser un factor contribuyente.

COMO BUSCAR ASESORAMIENTO

En general el médico consultado está en condiciones de ofrecer consejo y contención.
De no ser así deberá buscarse aquel que logre satisfacer sus necesidades. El médico deberá estar interesado en su problema y deberá ayudar a identificar aquellas situaciones de la vida que pueden contribuir al colon irritable.

EXÁMENES QUE REALIZARA EL MEDICO

El estudio de estas personas por parte del médico puede variar dependiendo de la presentación  de los síntomas, de la edad y de la salud en general de la persona que consulta.
La base del diagnóstico es una historia detallada y un examen físico meticuloso.
Los estudios de laboratorio, la radiografía y los procedimientos endoscópicos en ocasiones sirven para descartar afecciones orgánicas y reasegurar al paciente.

COMO ES DIFERENTE EL SÍNDROME DE COLON IRRITABLE DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL COLON

La enfermedad inflamatoria del colon es una verdadera inflamación del intestino que puede resultar en sangrado, fiebre, elevación de los glóbulos blancos, como así también diarrea y dolor abdominal cólico. Las anormalidades en la colitis inflamatoria pueden ser visualizadas por radiografías contrastadas con bario o por colonoscopía.
El síndrome del intestino irritable es un conjunto de síntomas que se creen son resultantes del espasmo o de la función anormal del intestino delgado y grueso. Se caracteriza por dolor abdominal cólico, diarrea y/o constipación, pero no se acompaña de fiebre, sangrado o una elevación de los glóbulos blancos. El examen por colonoscopía o radiografía con bario no revela cambios anormales.

                                                                                    
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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