ENFERMEDADES  POR TRASTORNOS  CIRCULATORIOS

La interrupción o la reducción del aporte sanguíneo al intestino en un grado que no permite su función normal se llama isquemia.
La isquemia puede comprometer arterias y arteriolas (que irrigan al aparato digestivo con sangre), venas y venulas (los vasos grandes o pequeños que remueven la sangre del aparato digestivo), o los capilares (pequeños vasos que conectan las arteriolas con las vénulas).
La enfermedad isquémica puede ser aguda, subaguda o crónica dependiendo de que aparezca de forma aguda, más gradualmente o en un período prolongado.
Un émbolo es un coágulo de sangre que  viaja por un vaso mayor  del organismo hasta quedar alojado en uno de ellos,  produciendo isquemia del  órgano que es irrigado por dicho vaso. Un trombo es un coágulo de sangre que se forma gradualmente dentro de un vaso sanguíneo y provoca isquemia cuando no se desarrollan vasos colaterales o caminos accesorios para aportar sangre al área afectada.
En relación con los vasos comprometidos, la extensión de la oclusión o la isquemia, y la rapidez del proceso, las manifestaciones clínicas variarán entre síntomas crónicos, moderados  a un episodio agudo severo.
El colon es la parte del aparato digestivo que se afecta en forma más frecuente por la isquemia, por tener el flujo sanguíneo más bajo.
El intestino delgado recibe sangre arterial del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior. El Colón es irrigado por ramas de la arteria mesentérica superior y de la arteria mesentérica inferior. Una rica trama de vasos anastomóticos y la posibilidad de desarrollar circulación colateral determina el cuadro clínico de la insuficiencia arterial aguda o crónica.(Figura 47)

Colitis isquémica:

La colitis isquémica afecta más comúnmente a personas de edad, debido a la mayor frecuencia de enfermedad vascular en éste grupo. Es casi siempre una enfermedad no oclusiva  y es dos veces más frecuente que la isquemia que compromete  la arteria mesentérica superior.
Puede ocasionar un espectro de alteraciones como ser: colopatías, hemorragia dentro de las capas del intestino, colitis transitoria, perforación, formación de estricturas (estrechamientos) y colitis crónica.
La etapa inicial para hacer el diagnóstico de la afección es sospechar la enfermedad.
Algunas de las circunstancias en que puede aparecer son: posteriormente a una cirugía aórtica o cardíaca, en asociación con hemodialisis (en personas que requieren del riñón artificial para suplir el  mal funcionamiento de sus riñones), en algunas enfermedades llamadas "del colágeno", infecciones, trastornos de la coagulación, luego de ejercicios extenuantes y prolongados, en enfermedades cardiovasculares que se acompañan de hipotensión, en alteraciones obstructivas o potencialmente obstructivas del colon.
 

La mayoría de los casos no tienen un factor identificable. Por lo tanto toda persona que consulta con una o más de éstas condiciones previas y tienen síntomas de colitis isquémica debe ser investigada.
Muchos casos de colitis transitoria o reversible no son diagnosticados, ya sea por que esta condición se resuelve antes de la consulta al médico o por que el médico no solicitó exámenes diagnósticos en forma temprana, por no considerar este diagnóstico entre otros posibles como colitis infecciosas o enfermedades inflamatorias
La mayor parte de las personas afectadas tienen más de 6O años. Cuando afecta a personas más jóvenes el médico considera otros causas responsables.
En muchos casos no se establece una causa  específica de isquemia.

La colitis isquémica subaguda es la forma de presentación más habitual, con moderado dolor en la parte baja del lado izquierdo del abdomen, urgencia defecatoria y el pasaje de sangre roja o amarronada mezclada con la materia fecal. El sangrado no es masivo y si la pérdida de sangre requiere transfusión, generalmente, se debe a otra causa.
Puede afectarse cualquier parte del colon pero el ángulo esplénico, el colon descendente y el sigmoide son las partes más afectadas.
El médico consultado podrá solicitar una endoscopía del colon, que preferirá a la enema con bario, por ser más sensitiva y porque diagnostica los nódulos hemorrágicos que representan el sangrado en la submucosa y son equivalentes a las impresiones en forma de dedo de guante que se observan en la radiografía contrastada del intestino. Los estudios iniciales los pedirá en las primeras 48 horas, pues luego desaparecen las hemorragias submucosas al reabsorberse.  Un examen una semana después observará la evolución de la injuria, ya sea hacia la curación o por aparición de erosiones segmentarias.
Generalmente no pedirá una angiografía mesentética -opacificando una arteria por un material de contraste- pues, al momento de la consulta, la circulación de la sangre ha vuelto a la normalidad, y la angiografía  raramente muestra una oclusión. Este examen podrá indicarlo si sospecha una isquemia mesentérica aguda.
En la gran mayoría de los casos la colitis isquémica es reversible en 24 a 48 horas y la curación se observa dentro de las dos semanas. Si se ha producido un daño irreversible dos tercios de éstas personas pueden tener una inflamación segmentaria o un estrechamiento de la luz del intestino.

Dilataciones vasculares, angiodisplasia, ectasia vascular:

Representan la segunda causa más común de hemorragia digestiva baja.
Consisten en lesiones de vasos sanguíneos ectásicos o dilatados que se observan en la mucosa o en la submucosa del tracto gastrointestinal.
En  muchas personas de edad pueden encontrarse en el colon derecho, ya sea el ciego o el colon ascendente.
Tienen el aspecto de las arañitas vasculares que pueden observarse en la piel.
Clínicamente pueden ser asintomáticas, presentarse como sangrado oculto -sólo detectable mediante el examen de materia fecal con reactivos químicos específicos para detectar sangre- y en ocasiones como hemorragia masiva manifiesta. En la mayoría de los casos el sangrado es autolimitado (se detiene solo) pero puede ser crónico o recurrente.
La endoscopía total del colon es el método más sensitivo y específico para localizar una angiodisplasia.  Requiere la observación  cuidadosa de la mucosa, en especial del ciego y del colon ascendente, lugar donde se localiza con mayor frecuencia.
En casos de sangrado masivo, la observación endoscópica puede estar dificultada y el médico tratante solicitará un examen denominado angiografía selectiva  que, si la pérdida es considerable, puede localizar  la ectasia o dilatación vascular.
La presencia de angiodisplasia  parece ser más frecuente en personas con enfermedad artereoesclerótica, enfermedades del colágeno, estenosis de la válvula aórtica del corazón, enfermedad pulmonar obstructiva, cirrosis y algunas alteraciones de la coagulación.


 

                                                                               
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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