PÓLIPOS DEL COLON Y DEL RECTO

Un pólipo gastrointestinal es una masa aislada de tejido que hace saliencia a la luz intestinal.
Es un término descriptivo para cualquier elevación de la superficie intestinal.
El creciente interés por los pólipos es consecuencia del avance en la capacidad de detectarlos con alto grado de sensibilidad y extirparlos por vía endoscópica (polipectomía).
A simple vista pueden distinguirse por su aspecto macroscópico, según la presencia o ausencia de pedículo  (porción que une el cuerpo del pólipo con su lugar de implantación en la pared intestinal), y por su tamaño.
Fuera de estos rasgos, sus características específicas dependen de la observación microscópica del tejido que los compone.
Los pólipos habitualmente no causan síntomas. Sus síntomas tienen relación con su capacidad de ulcerarse y sangrar. Sangre oculta en materia fecal puede encontrarse en menos del 5% de personas con esta lesión. Si son de gran tamaño, ocasionalmente, pueden producir dolor abdominal cuando una onda peristáltica los propulsa en dirección distal; y si  son muy grandes, lo cual es excepcional, pueden llegar a obstruir el intestino.
La principal preocupación  que representan es su potencialidad para tornarse malignos.
Está demostrado que la mayor parte de los cánceres de colon (97%), se origina en un pólipo de tipo adenomatoso, previamente benigno. Por otra parte, sólo un pequeño porcentaje de pólipos evoluciona en un cáncer, menos del 1%.
Se piensa que los pólipos adenomatosos se originan en la alteración de uno o más pasos del
proceso normal de proliferación y diferenciación celular.
La falla inicial parece originarse en una sola cripta colónica, en la cual el comportamiento proliferativo se extiende por toda la cripta en lugar de limitarse a su base.
La prevalencia de los pólipos adenomatosos aumenta con la edad que es tal vez el determinante individual más importante.
El aumento de la edad se asocia no sólo con una mayor tasa de prevalencia de adenomas, también se correlaciona con una mayor probabilidad de pólipos múltiples, adenomas con grados más severos de displasia y, en algunos estudios realizados, mayor tamaño del adenoma.
Aproximadamente 30 a 50% de los adultos pueden eventualmente desarrollar pequeños pólipos adenomatosos. La mayoria de éstos solo alcanza pocos milímetros y no progresan a cáncer. Una pequeña proporción crece y desarrolla cambios en su tejido como ser distintos grados de displasia, modificaciones vellosas y luego cáncer.
Ha sido sugerido que al menos se requieren 5 10 años para que un pólipo adenomatoso progrese para agrandarse y avanzar
En los grupos de mayor edad se observó un desplazamiento proximal en la distribución de los adenomas.
Si bien no hay estudios definitivos, parece ser que la evolución adenoma-carcinoma, en los casos que así ocurre, es bastante lenta y requiere varios años (para algunos estudios más de 10 años). El riesgo acumulado en el sitio del pólipo para algunos investigadores es del 2,5% a los 5 años, 8% a los 10 años y 24% a los 20 años luego del diagnóstico. El tamaño del pólipo inicial incidirá en la probabilidad de riesgo de carcinoma dado que los adenomas más grandes tienen mayor probabilidad de evolución cancerosa o contienen ya un foco de cáncer.
Los pólipos colónicos pueden clasificarse en: a) neoplásicos, con capacidad para malignizarse y b) no neoplásicos, es decir, que no tienen la capacidad de desarrollar cáncer.
Los neoplásicos comprenden los adenomas (Figura 52) que, de acuerdo a su tipo, varían en su capacidad de progresar de una displasia celular a un carcinoma in situ (en el lugar) o a un carcinoma invasivo.

Un 75% son tubulares con menor capacidad displásica; un 15%, túbulos vellosos con capacidad intermedia y el 1% son vellosos con mayor capacidad. Su capacidad de transformación maligna está relacionada con su forma, tamaño, grado de atipia celular displasica y número de pólipos presentes.
Los adenomas con un tamaño mayor a dos centímetros y  con componente velloso, tienen mayor capacidad de transformación.
El adenoma tubular típico de mayor benignidad es usualmente menor a 1.5 cm,  pediculado y con una superficie lobulada. En contraste, el típico adenoma velloso es de mayor tamaño, sésil  (sin pedículo) o sea, que tiene una base ancha que se apoya directamente en la capa muscular de la mucosae.
El grado de sus anormalidades citológicas y  estructurales determina la severidad de la displasia la que, a su vez, determina la capacidad de transformaciones malignas.
Los adenomas son benignos (Figura 53 A ) y no tienen potencial de producir lesiones cancerosas a distancia hasta que el epitelio displasico penetre la muscularis mucosae y alcance la submucosa (Figura 53 B ). En éste momento se usa el término de pólipo maligno o de carcinoma temprano.
Si el pedículo no está invadido, no hay penetración linfática y el carcinoma es bien diferenciado.
Estudios sobre la secuencia adenoma-carcinoma  indican que el ciclo de cambio
se produce en aproximadamente cinco años. Hay investigadores que calcularon que durante un período de  10  años existe un riesgo del 2.5% de que una persona portadora de un adenoma contraiga cáncer de colon. Este riesgo aumenta en casos de adenomas grandes o vellosos.

Los polipos llamados hiperplasicos o epiteliales que hasta hace unos años eran considerados sin capacidad de evolucion neoplasica actualmente se comprobo que tambien tienen una posibilidad de secuencia hacia la malignizacion`por lo cual requieren control periodico en relacion a su tamaño y grado de displasia

siendo los menores a 10mm y sin displasia  los que requieren menor frecuencia de su control

La  Organizacion Mundial de la Salud los ha clasificado dentro de los polipos llamado serrados de sierra por asemejarse el epitelio de la cripta ,mirados con el microscoopio , a las hojas de una sierra siendo importante la determinacion de presencia de  displasia por el medico que analiza la biopsia pues dependiendo de su presencia y de su grado se realizaran los siguientes controles.
 

 
Integran varios grupos distintos sin relación entre sí.  Su localización mas frecuente es en el recto pero  pueden ocurrir en otra parte del colon.
Los pólipos hiperplásicos permanecen pequeños, suelen ser sésiles (base ancha sin pedículo en contacto directo con la mucosa) y rara vez dan origen a síntomas. Se obtendrá escaso beneficio con su resección, no obstante como con el simple examen macroscópico no se los puede distinguir de los pólipos neoplásicos, pueden ser extirpados de todos modos. Debido que la mayoría de los pólipos son asintomáticos usualmente se los encuentra en forma incidental.
La colonoscopía es el mejor método para detectar pólipos adecuadamente, especialmente para aquellos que miden menos de 1 cm de diámetro y permite tomar biopsias de la lesión y resecar a la mayoría de los pólipos durante el mismo examen. Prevención del Cáncer de Colon
Un estudio  comparando la radiografía de colon de doble contraste (bario y aire) y la colonoscopía realizada por un examinador experto informó una exactitud diagnóstica en el 94% para la colonoscopía y 67% para el estudio radiográfico.
En el caso de pólipos pequeños, menos del 0,5 cm detectados durante una observación del colon izquierdo (sigmoideoscopía) la decisión de realizar una colonoscopía (observación hasta el ciego) dependerá de la edad de la persona, de las afecciones concomitantes, de su  historia médica personal o familiar.
Los pólipos grandes y de base ancha (sesiles) mayores de 2 cm usualmente contienen tejido velloso con un alto potencial maligno y tienden a recurrir localmente luego de la resección.
La prevalencia de pólipos sincrónicos (que coinciden en el tiempo) es de 40%. Algunos de éstos pólipos especialmente los que miden menos de 5 mm. no son vistos en la colonoscopía inicial .Pólipos metacrónico (que aparecen luego del examen inicial), han sido mencionados en publicaciones especializadas en  un 20% a 50%.
Por razones técnicas muchas de estas lesiones no pueden ser resecadas completamente y en forma segura durante la colonoscopía y la persona que lo padece es orientada por el médico tratante al cirujano para su resección quirúrgica. En el caso de haberse podido resecar exitosamente deberá volver a controlarse en un período de  hasta 6 meses para determinar si la resección es completa.
El pólipo maligno es el pólipo que contiene células malignas que ha pasado la muscularis mucosae.
Usualmente este término se utiliza para describir un pólipo resecado endoscopicamente que aparenta ser benigno pero que al examen histológico (observación de la muestra tomada con el microscopio) contiene carcinoma invasor.
Debido a que los linfáticos no penetran mucho más allá de la muscularis mucosae el riesgo de una diseminación linfática de un carcinoma focal que no ha invadido la muscularis mucosae parece ser bajo o ausente. En una numerosa serie estudiada se observó presencia de células neoplásicas en los ganglios linfáticos alrededor del 10% de casos de adenocarcinoma que penetran la muscularis mucosae a las capas de la submucosa.
El  Colegio Americano de Gastroenterología  basándose en los conocimientos actuales recomienda la siguiente periodicidad en el control  de personas que han presentado o  presentan  pólipos adenomatosos de colon:
      -Adenoma tubular único: colonoscopía en un periodo de 3 años y luego cada 5 años.
      -Múltiples adenomas: colonoscopía cada 2 años
      -Adenoma grande, sesil: colonoscopía a los  3 ó 6 meses para determinar si la resección fue completa.

                                                                         
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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